بيهوشي عمومي و كودك مبتلا به آسم

شيوع پيشرونده آسم در كودكي به اين معني است كه متخصص بيهوشي با رقم رو به رشد اين كودكان كه در ليست جراحي روزمره قرار ميگيرند روبروست. حجم زياد جراحي روزانه موجب ميشود زمان كافي براي ارزيابي هم شرايط باليني كودك و نيز خطر بيهوشي عمومي، در اختيار نباشد.
خوشبختانه حوادث ناخواسته در حين بيهوشي اين كودكان نادر است. اگر چه احتمال اينكه يك بيهوشي عمومي عادي اين كودكان را دچار عارضه نموده و حتي به مخاطره بياندازد وجود دارد. در اين نوشته مقالات مربوط به كودكان آسمي و پيشرفت هايي كه در مراقبت هاي قبل، حين وپس از عمل آنها شده است مورد مرور قرار ميگيرد.

پاتوفيزيولوژي كودك مبتلا به ويز:
با وجود افزايش دانش و اطلاعات عمومي در مورد پاتولوژي آسم ولي تعيين آن و اينكه چه عاملي در پيدايش آسم دخالت دارد مشكل است. استعداد ژنتيكي، آتوپي و محيط قبل و اوايل تولد وتأثير التهاب مزمن مجاري هوايي روي مجاري هوايي مستعد در پيدايش آسم نقش دارد.
بين آتوپي و آسم همراهي زياد وجود دارد. آتوپي تمايل ذاتي در جهت ايجاد ازدياد حساسيت با واسطه IgE ميباشد. ولي بسياري از كودكان كه دچار ويز ميشوند آسم آتوپيك ندارند.
لذا كودكان مبتلا به ويز را ميتوان در سه طبقه بندي قرار داد.
۱-transient wheezer : كاهش عملكرد ريه در شيرخوارگي كه احتمالاً در پاسخ به عفونتهاي ويروسي پيش مي آيد و ممكن است به علت قطر كم مجاري هوايي باشد علائم اينها بعد از چند سال اول عمر از بين ميرود .
۲-wheezer non atopic asthma : كودكاني هستند كه تا بعد از چند سال اول عمر هم ويزينگ دارند كه اغلب درپاسخ به يك عفونت ويرال پيش مي آيد. اما احتمال تداوم اين ويز كمتر از نوع آتوپيك است.
۳- early atopic wheezer : بيشتر در خطر آسم شديد و مداوم هستند.به نظر منطقي مي آيد كه هر كودكي كه تاريخچه بيماري ري اكتيو مجاري هوايي دارد را در گروه با خطر بالاي برونكواسپاسم در حين عمل بدانيم به علاوه در همين كودكان آتوپيك خطر واكنش هاي شديد آلرژيك بيشتر است.

التهاب مجاري هوايي مشخصه اصلي آسم است كه به طور تيپيك از نوع ائوزينوفيليك است اگرچه التهاب نوتروفيليك هم ممكن است در آسم شديد و تشديد حاد آسم ديده شود. مجاري هوايي ملتهب در پاسخ به تحريكات irritant هايپر ري اكتيو است و با انقباض برونشي و ترشح موكوس پاسخ مي دهند. تغييرات اختصاصي ديگر كه در مجاري هوايي كودك آسمي اتفاق ميافتد، remodeling نام دارد كه شامل هيپرپلازي سلولهاي گابلت، ضخيم شدن مامبران بازال زير اپي تليوم ولايه عضلات صاف است كه در كنار التهاب و بطور همزمان با آن اتفاق ميافتد وروي آناتومي و عمل مجاري هوايي تأثير ميگذارد و با انسداد غير قابل برگشت مجاري هوا و افزايش پاسخ دهي مجاري هوايي ارتباط دارد.

ارزيابي قبل از عمل:
تشخيص: آسم با انسداد متغير و متناوب مجاري هوايي مشخص مي شود كه بيشتر به صورت ويز و سرفه در كودكان تظاهر ميكند. كودكان بزرگتر ممكن است از تنگي نفس يا سنگيني و ناراحتي روي قفسه سينه شكايت نمايند.

ارزيابي: اين بسيار مهم است كه هم شدت و هم ميزان كنترل آسم ارزيابي شوند چون اين دو پديده بسيار به هم مرتبط هستند. آسم خفيفي كه بد كنترل شده ممكن است موجب علائم شديد از نظر تعداد و تداوم حملات شود. يا ممكن است بيماري آسم شديد داشته و اخيراً علائم وي خوب كنترل شده ولي نياز به مصرف دوز بالاي استروئيد استنشاقي دارد. آسم بد كنترل شده با ويژگي هاي مختلفي از جمله موارد مكرر علائم و نيز استفاده مكرر از داروهاي reliever ، ويزيت هاي مكرر اورژانس، بستري در بيمارستان و استفاده از استروئيد خوراكي مشخص ميشود. هم British Thoracic Society (BTS) و هم NHLBI شدت آسم را به روش پله پله بسته به ميزان درمان مورد نياز وعلائم، طبقه بندي نموده اند.
آسمStep اول : استفاده گاهگاهي از B۲ آگونيست كوتاه اثر براي كنترل علائم كافي است.
آسم Step دوم: استروئيد استنشاقي تا µg۴۰۰ بكلومتازون دي پروپيونات (BDP) يا معادل آن از استروئيد استنشاقي ديگر بطور روزانه مورد استفاده قرار ميگيرد.
آسم Step سوم: ß۲ آگونيست هاي طويل الاثر (LABA) و يا آنتاگونيست هاي رسپتور لكوترين به درمان مرحله دوم اضافه ميشود، كه ممكن است نياز به استفاده از ميزان بيشتر كورتيكوستروئيد استنشاقي با اضافه كردن اين داروها كم شود.
آسم Stepچهارم: بر اساس دستور العمل BTS افزايش با احتياط در ميزان استروئيد استنشاقي به دوز نهايي µg ۸۰۰ روزانه و افزودن يك داروي چهارم اگر نياز بود.
مرحله نهايي يا مرحله پنجم: از استروئيد خوراكي، دوز بالاي استروئيد استنشاقي ۱۰۰۰ µg BDP يا داروهاي سيستميك ديگر كه به كاهش دوز استروئيد كمك ميكنند،استفاده مي شود.اغلب كودكان در پله اول يا دوم پروتكل درماني قرار دارند.متخصص بيهوشي طبيعتا˝بايد وقتي كه كودكي را با آسم مرحله ۴يا ۵ بيهوش ميكند بسيار مراقب و محتاط باشد.
Difficult asthma: آسمي است كه علي رغم دريافت دوز بالاي استروئيد استنشاقي (۸۰۰ µg BDP )بد كنترل شده باشد و يا در مرحله ۴ يا ۵ باشد.اگر چه آسم برخي از كودكان به استروئيد پاسخ ضعيفي ميدهد ولي دلايل اصلي Difficult asthma، تكنيك نادرست استنشاق دارو يا تشخيص غلط آسم ميباشد. علاوه بر آن گروه كوچكي از كودكان ممكن است آسم مهلك داشته باشند.كه نام اين آسم brittle asthma ميباشد و با شروع ناگهاني حمله آسمي كه موجب آسفيكسي بيمار ميشود يا تيپ آنافيلاكتيك است مشخص مي گردد. تاريخچه قبلي از حملات به شدت مهلك و خطرناك بويژه مواردي كه نياز به بستري در بخش مراقبتهاي ويژه داشته از ويژگيهاي اين گروه آسيب پذيراست.

بررسيهاي پاراكلنيكي:

اغلب اين تستها ارزش پيشگويي كننده مثبت و قابل قبول ولي ارزش پيشگويي كننده منفي ضعيف دارند.
۱- راديوگرافي قفسه سينه بندرت اهميت پيدا ميكند مگر مشكوك به بيماري ديگري بجز آسم بوده و يا به فكر پنوموتوراكس در حمله حاد باشيم.
۲- تستهاي اعمال ريوي( PFT )معمولا در ارزيابي شدت حمله حاد ميتواند مفيد باشد.كه در ميان معيارهاي آن FEV۱ بهترين شاخص ارزيابي انسداد در يك آسم بد كنترل شده است و نيز پاسخ آسم در مقابل يك محرك irritant يا ورزش يا متاكولين به وسيله FEV۱ ارزيابي ميشود، همچنين با اين تست برگشت پذيري انسداد مجاري هوايي با انبساط دهنده هاي برونشي محك زده ميشود.
۳- ماركرهاي التهاب: عمدتاً ابزارهاي تحقيقاتي هستند مانند ائوزينوفيلي خون محيطي ائوزينوفيليك كاتيونيك پروتئين _ ائوزينوفيل درايود پروتئين ايكس(EPX) لكوترين هاي ادراري كه براي رديابي التهاب مجاري هوايي استفاده ميشوند. اخيرا تنها روش غير تهاجمي بررسي التهاب اگرoxid exhaled nitric (eNO) يا hydrogen peroxide است كه eNO يك ماركر حساس التهاب مجاري هوايي در بچه ها حتي وقتي كه علائم وجود ندارد، ميباشد.
۴- معيارهاي آتوپي مثل IgE توتال سرم، سطح IqE اختصاصي آلرژن (RAST) و تست پريك پوستي هستند كه هيچيك در تشخيص احتمالي اسپاسم برونشي نقش ندارند.