آنژیوگرافی

[afsanah82]

تاریخچه آنژیوگرافی:
این آزمایش از همان اوایل کشف اشعه ایکس آغاز گردید . به طوری که اولین باردرسال 1896 هابیک و لیندنتال با تزریق ماده حاجب امولسیون مخلوط گچ سرخرگ های یک دست قطع شده انسان را نشان دادند.
به علت نبودن موادحاجب مناسب تا سال 1923 هیچ آزمایشی به روی عروق خونی انسان زنده صورت نگرفت.در سال 1923 اولین ونوگرافی با استفاده از برومید استرنسیوم و یک سال بعد اولین آنژیوگرافی ران با یدید سدیم (NaI) به روی انسان زنده انجام گردید.
امروزه روش تکامل یافته تر آنژیوگرافی همراه با درمان موضعی تحت عنوان آنژیو پلاستی صورت می گیرد. این روش در سرخرگ هایی که دچار گرفتگی یا انسداد می باشند انجام می شود و با عنوان (P.T.A.( Percotaneous Transluminal Angioplasty برای اولین بار در سال 1964 توسط دوترو انجام گرفت. این روش در درمان بیماری تصلب شرایین کاربرد بسیار گسترده ای دارد و در مقایسه با عمل جراحی از مزایای متعدد از جمله درد بسیار کم، کاهش خطر مرگ و میر و اقتصادی بودن برخوردار است. روش PTA نه تنها در درمان بیماری های شریانی به ویژه تنگی و انسدادها بلکه در درمان سرخرگ های کوچک قلب نیز کاربرد گسترده ای دارد.امروزه آزمون آنژیوگرافی ریه نیزبه طور گسترده ای در بخش های آنژیوگرافی انجام می گیرد.

[afsanah82]

آنژیوگرافی Angiographyبه مطالعه رادیولوژی سرخرگ های خونی با تزریق ماده حاجب ید دار محلول در آب که ممکن است به طور مستقیم با سوزن پونکسیون و یا به روش کانتریزاسیون با هدایت کاتتر انجام شود ، آنژیوگرافی می گویند .البته در جریان این آزمایش جدا از مطالعه مرحله شریانی ، فازهای سیاهرگی و مویرگی نیز مورد مطالعه قرار می گیرند.


این آزمایش از همان اوایل کشف اشعه ایکس آغاز گردید به طوریکه اولین بار در سال 1896 هابیک و لیندنتال با تزریق ماده حاجب امولسیون مخلوط گچ سرخرگهای یک دست قطع شده انسان را نشان دادند.
به علت نبود مواد حاجب مناسب تا سال 1923 هیچ آزمایشی به روی عروق خونی انسان زنده صورت نگرفت . در سال 1923 اولین ونوگرافی با استفاده از برومید استرنسیوم و یک سال بعد اولین آنژیو گرافی ران با یدید سدیم (NaI) بر روی انسان زنده انجام گردید.
امروزه روش تکامل یافته تر آنژیوگرافی همراه با درمان موضعی تحت عنوان آنژیوپلاستی صورت می گیرد. این روش در سرخرگهایی که دچار گرفتگی یا انسداد می باشند انجام می شود و با عنوان P.T.A
(Percotaneous Tranluminal Angioplasty) برای اولین بار در سال 1964 توسط دوتر انجام گرفت . این روش در درمان بیماری تصلب شرایین کاربرد بسیار گسترده ای دارد و در مقایسه با عمل جراحی از مزایای متعدد از جمله درد بسیار کم ، کاهش خطر مرگ ومیر و اقتصادی بودن برخوردار است. روش PTA نه تنها در درمان بیماریهای شریانی به ویژه تنگی و انسدادها بلکه در درمان سرخرگهای کوچک قلب نیز کاربرد گسترده ای دارد . همچنین امروزه آزمون آنژیوگرافی ریه نیز به طور گسترده ای در بخشهای آنژیوگرافی انجام می گیرد.



نیازهای اساسی در آنژیوگرافی ( BASIC REQUIREMENTS )

1- ارائه تصاویر پرکیفیت بر روی کلیشه رادیوگرافی

2- توانایی رادیوگرافی به صورت سریال روی فیلم حتی تحت زاویه

3- ارائه تصاویر به صورت ( Real Time ) با دقت بسیار بالا و امکان پردازش تصویر پس از دریافت

4- تابش زاویه ای ( Angled Projection )

5- برای آنژیوگرافی مغزی ( Cerebral ) و شکمی ( Abdominal ) تکنیکهایی مانند :

Magnification Radiography ، Radiography

Stereoscopic Radiography and Stereoscopic magnification ،
(cine fluorography ( cine biplane fluorography
تکنیک های اختصاصی محسوب می شوند .

6- ابزار ثبت آثار حیاتی و توانایی برنامه ریزی کردن انژکتور اتوماتیک و سیستم کنترل ژنراتور اشعه ایکس با آثار حیاتی .

7- ژنراتور مناسب ، توان مناسب ، ثبات فاکتورهای رادیوگرافی ، تشعشع کنترل شده و پر کیفیت .

8- عدم نیاز به حرکت دادن بیمار

9- توانایی عملکرد به عنوان یک تشخیص اورژانس

10- فضای مناسب برای کار پزشک و دستیاران در هنگام عبور کاتتر در عروق بیمار

11- اطمینان از عدم تابش غیر برنامه ریزی شده پرتوی x

12- قابل استریل بودن دستگاه ،‌ لوازم و ...

13- ایمنی کامل در مقابل شوک الکتریکی

14- دوز کمتر اشعه

15- سهولت عمل با کاتتر قلبی ( Cardiac Catheterization ) امروزه به عنوان معمولترین گزینه ( روتین ) تلقی شده و اطلاعاتی از قبیل فشارخون درون عروقی ،‌ الکتروکاردیوگرام، oxygen saturation
، Carbon dioxide saturation و غیره به راحتی از طریق کاتتر ارسال شده به درون عروق ، به صورت دینامیک ( زنده ) در محل ضایعه به دقت قابل مشاهده خواهد بود .

بنابراین می توان گفت اطلاعات مربوط به فرم ، وضعیت و چگونگی ،‌ محل و نوع ضایعه ، تشخیص را ممکن و اقدام بعدی را بلافاصله مشخص می نماید .

سی تی اسکن ( XCT ) که از تجهیزات اختصاصی قلب محسوب نمی شود ،‌ در بسیاری از موارد به عنوان تشخیص سریع اولیه می تواند به کارگرفته شود ، ولی در مورد ضایعات بسیار کوچک ، تشخیص قابل اعتمادی را تضمین نمی کند . در ضمن به علت زمان نسبتاً زیاد بین اسکن و بازسازی تصاویر نمی تواند در بررسیهای کاردیاک به کار آید . MR اخیراً با کمک نرم افزارهای بسیار پیچیده توانسته است جای خود را در این عرصه باز نماید و امروزه MR Angiography گزینه ای صحیح به عنوان جایگزین تلقی می گردد .

[afsanah82]

تجهیزات اصلی یک سیستم آنژیوگرافی
یک سیستم آنژیوگرافی از تجهیزات متنوع و متعددی استفاده می نماید . برای آشنایی بیشتر با مشخصات اصلی و کلی این تجهیزات در زیر به طور خلاصه به این مشخصات پرداخته شده است .



تخت آنژیوگرافی ( Catheterization table )

تخت آنژیوگرافی از اجزاء ثابت یک سیستم آنژیو محسوب می گردد . از آنجا که این وسیله حامل بیمار می باشد مستقیماً با ایمنی بیمار مرتبط بوده و بنابراین میبایست از درجه ایمنی و اطمینان بالایی ( highly safe &
highly reliable) برخوردار باشد .

قابل استریل بودن اجزاء مختلف تخت ، ضریب جذب بسیار پائین رویه تخت و عدم وجود هرگونه مانع فلزی بر سر راه تصویر نیمرخ ، از خواص این نوع تختهاست .

دو طرح اصلی برای رویه این نوع تخت وجود دارد . یک نوع برای اهداف عمومی که دارای حرکت طولی یا مانور زیاد برای کاربردهای مختلف ( جنرال ) و دیگری رویه بدون کلاف ( flameless ) که با طراحی خاصی برای کاربردهای آنژیوگرافی عروق کرونر ساخته می شود .






در جدول زیر برخی خصوصیات اصلی این دو نوع تخت با هم مقایسه شده است .
خصوصیات اجزاء تخت
طرح کاربرد عمومی
طرح بدون کلاف

ابعاد رویه تخت ( میلی متر )



ارتفاع رویه تخت تا زمین
83 تا 130 سانتیمتر (پیوسته)
80 تا 128 سانتیمتر (پیوسته)

گام حرکتی رویه تخت (طولی)
67 سانتی متر
130 سانتی متر

گام حرکتی رویه تخت (عرضی)
‌cm 12 ±
‌cm 12 ±

گام حرکت رویه تخت (عمودی)
cm 27
cm 47




سی آرم ( C-ARM stand )

عقیده بسیاری از متخصصین این است که برای آزمایشات مربوط به عروق کرونر (coronary artery) و به طور کلی عروق قلبی می بایست نماهای مختلف زاویه ای در اختیار باشد . به همین دلیل نه تنها نماهای رخ ، نیمرخ و ابلیک بلکه نماهای مختلف از زوایای دیگر نیز برای ارتقاء کیفیت تشخیصی سیستم های آنژیوگرافی امری مهم و اساسی محسوب می گردد .

سی آرم های آنژیوگرافی نه تنها چرخشهای LAO و RAO را تأمین می نمایند بلکه وضعیتهایی مانند کرانیوکودال و کودوکرادینال را نیز در اختیار قرار می دهند. سی آرمهایی که مجهز به پایه های محکم شده بر روی زمین هستند چرخش همزمان و منطبق تیوب مولد اشعه و سیستم تصویری را ممکن ساخته و از این طریق نماهای تحت هر زاویه ایی را امکانپذیر می نمایند .

چنانچه این سی آرم با یک سی آرم نمیرخ همراه گردد امکاناتی از قبیل سینه فلوروگرافی دوجهتی نیز فراهم می گردد .

[afsanah82]

کاتتر ( catheter )
آنژیوگرافی


کاتترتیوب انعطاف پذیرباریک می باشدکه درقطرهاوطولهای متفاوت تولیدمی گردد.ازاین وسیله به منظورتزریق مستقیم ماده حاجب درشریان مورد نظراستفاده می شود .
اصول آنژیوگرافی سلکتیو از طریق پوستی در دهه 1950 با معرفی روش سلدینگر و توسعه کاتترهای ترموپلاستیک ( thermoplastic ) رادیواپاک شکل گرفت .
اگر چه کاتترهای سلکتیو 4f تا 8f درابتدا برای آنژیوگرافی تشخیصی طراحی شدند امروزه آنها نقش اصلی را در آزمونهای اینترونشن( intervention ) برای استفاده در آمبولیزاسیون یا دارو درمانی شاخه های انتهایی شریانها دارا هستند. همچنین به عنوان مسیر هدایت کننده برای عبور میکروکاتترها و گایدوایرهای سوپرسلکتیو می باشند .
کاتترهای سلکتیو مدرن تنه نازک و سفتی دارند که به قسمت نوک آن یک قطعه بسیار انعطاف پذیر با انحنای از پیش شکل داده شده متصل شده که از جنس پلی اتیلن (polyethylen) ، پلی یورتان(polyurethane) یا لوله های پلاستیکی نرم دیگرمی باشد.در تنه کاتترها،شبکه ای فولادی یااجسام پلاستیکی بسیار سفت مثل نایلون ( Nylon ) نیز به کار رفته است .
کاتترها در اشکال ، ابعاد و انعطاف پذیری های مختلفی طراحی و ساخته شده اند تا نیازهای گوناگون را برطرف نمایند .
یک کاتتر با کیفیت بالا ، علاوه بر داشتن حساسیت خوب به نیروی پیچش و رادیواپاسیتی، باید نوک غیر تروماتیزه کننده ( atraumatic ) انعطاف پذیر و مقاومت سطحی کم به منظور توانایی حرکت بر روی گایدوایر را داشته باشد .


کاتترها از اندازه و شکلهای متنوعی برخوردارند. سه فاکتور مهم که مربوط به اندازه کاتترها است، عبارتند از :

1- قطر خارجی ( بر حسب French )

2- طول کاتتر ( بر حسب cm )

3- قطر داخلی ، متناسب با قطر بزرگترین گاید وایری که می تواند داخل کاتتر عبور نماید.


آهنگ جریان (flow rate) : ماکزیمم آهنگ جریان در بین کاتترهای مختلف متفاوت می باشد و بستگی به قطر داخلی، طول و تعداد سوراخهای جانبی (side holes) کاتتر دارد. ماکزیمم آهنگ جریان معمول برای کاتتر pigtail برابر است با :

3 Fr à 6-8 ml/s

4 Fr à 16-18 ml/s

5 Fr à 20-25 ml/s


کاتترهای اصلی

کاتترها به دو گروه مجزا تقسیم می شوند؛ غیر سلکتیو (flash) و سلکتیو.از کاتترهای غیر سلکتیو به منظور تزریق در عروق متوسط تا بزرگ استفاده می شود و دارای سوراخ های جانبی متعددی هستند تا آهنگ تزریق افزایش یابد. کاتترهای سلکتیو به انواع مختلفی با زاویه های متفاوت شکل داده شده اند و به منظور کاتتریزه کردن شاخه های شریانی به کار می روند.


کاتترهای غیر سلکتیو


کاتتر Pigtial :

این کاتتر دارای یک سوراخ انتهایی ( end hole) و چندین سوراخ جانبی است که از نوک آن به فاصله cm 2-1 در تنه کاتتر گسترش دارد. شکل این کاتتر طوری است که کاتتریزاسیون غیر عمدی عروق کوچک را به حداقل می رساند و ایجاد سوراخهای جانبی و نوع قرارگیری آنها موجب تزریق یکنواخت ماده حاجب می شود. در عمل، سوراخ انتهایی کاتتر بزرگتر از سوراخهای جانبی می باشد و جریان بیشتری را منتقل می نماید. با توجه به اینکه قطر قسمت سر کاتتر پس از loop شدن در حدود 15mm می باشد، از این کاتتر نباید در عروق کوچکتر از این اندازه استفاده نمود.


کاتتر straight :

این کاتترها دارای یک سوراخ اتنهایی و چندین سوراخ جانبی می باشند. از این کاتترها در عروقی که از کاتتر pigtail نمی توان استفاده نمود و نیاز به جریان سریع ماده حاجب می باشد، استفاده می شود، مثل شریانهای ایلیاک.


کاتترهای سلکتیو

این کاتترها در دو شکل کلی طراحی می شوند، کاتترهای end hole و کاتترهای end hole-side hole .

کاتترهای end hole برای تزریق با دست در آنژیوگرام های تشخیصی و آمبولیزاسیون به کار می روند. تزریق بلوس ماده حاجب توسط انژکتور بافشار و حجم بالا در این نوع کاتترها بدلیل وجود یک سوراخ خطرناک می باشد، چون امکان جا به جایی کاتتر و کندن پلاک یا ایجاد dissection وجود دارد.

کاتترهای end hole-side hole ، به منظور تزریق یکباره حجم زیاد ماده حاجب به کار می روند ( مثل آنژیوگرام شریان مزانتریک فوقانی SMA )، چون در این کاتترها سوراخهای جانبی متعدد کمک به انتقال سریع و بدون خطر ماده حاجب می نمایند. با این حال، نباید از این کاتترها در آمبولوتراپی استفاده نمود، چون امکان گیر کردن کویل در سوراخهای جانبی و نیز عبور ذرات آمبولیزه کننده از این سوراخها به عروق غیر هدف وجود دارد.


پنج کاتتر سلکتیو برتر و کاربردی

1- cobre؛ کاتتر بسیار ارزشمند برای آنژیوگرافی عروق ویسرال و پریفرال. این کاتتر در سه انحنا ساخته

(C1-C3) می شود.

2- Sidewinder (Simmon)؛ کاتتر بسیار کاربردی در آنژیوگرافی عروق ویسرال است. این کاتتر نیز در سه انحنا (S1-S3)ساخته می شود که به ترتیب،انحنا و طول قسمت پس از منحنی افزایش می یابد.

3- Berenstein ؛کاتتر end-hole می باشد.نوک آن زاویه دار بوده و در کاتتریزاسیون عروقی که در مسیر کاتتر رو به جلو مشعب می شوند مثل عروق قوس آئورت، مناسب می باشد.

4- (RDC) Renal double curve ؛همانطور که از نام این کاتتر پیداست، به منظور کاتتریزاسیون سلکتیو شریانهای رنال طراحی شده است. نوک کاتتر رو به پائین می باشد و بنابراین برای عبور از bifurcation آئورت بسیار مناسب می باشد. همچنین برای کاتتریزاسیون شریان مزانتریک تحتانی نیز می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

5- Headhunter ؛ این کاتتر می تواند دارای سوراخهای جانبی باشد و در ابتدا به منظور کاتتریزه کردن عروق سر و گردن به کار می رفت.



میکروکاتترها

کاتترهای هم محور (coaxial) می باشند و فقط در اندازه های fr 3-2 موجود می باشند. در ابتدا این کاتترها به منظور کاتتریزاسیون سربرال توسعه پیدا کردند، اما به منظور کاتتریزاسیون سوپرسلکتیو عروق هپاتیک، ویسرال وپریفرال نیز به کار می روند. ابتدا از کاتترهای معمول به منظور کاتتریزاسیون سلکتیو شاخه مورد نظر استفاده می شود. سپس میکروکاتتر از داخل این کاتترها عبور نموده و به سمت شاخه مورد نظر پیش می رود. برای عبور میکرو کاتتر از داخل کاتتر از وسیله ای به اسم Tuohy-Borst adapter استفاده می شود.


Guide – catheter :

کاتترهای با قطر بزرگی هستند(بیشتر 7-9fr)، که برای ایجاد مسیر ثابت و مطمئنی از محل پانکچر شریان تا شریان هدف استفاده می شوند. طول این کاتترها متنوع می باشد. و از حدود 50 تا cm 100 می باشد. شکل آنها شامل straight، hockey stick و RDC می باشد. این کاتترها به منظور ورود به مدخل عروق طراحی شده اند و به منظور کاتتریزاسیون قسمت های دیستال بایستی از کاتتر و گاید وایر استفاده نمود.


Vascular sheaths

این شیت ها یک مسیر دسترسی شریانی یا وریدی غیر تروماتیزه کننده را ایجاد می نمایند. شیت شامل تیوب پلاستیکی تو خالی است که به یک دریچه هموستاتیک با یک بازوی جانبی به منظور شستشو متصل شده است. ارزش استفاده از شیت در این است که می توان از چندین کاتتر استفاده نمود،بدون اینکه محل پانکچر تروما تیزه شود و همین طور برای آزمونها آنژیوپلاستی و آمبولیزاسیون وجود آنها ضروری است. اندازه شیت ها بر اساس اندازه کاتترهای عبور کننده از آن تعیین می شود. مثلاً شیت 5 fr، شیتی است که کاتتر 5fr از آن عبور می نماید، اما در واقع خود شیت قطر خارجی تقریباً برابر fr 6 دارد.


گاید وایر Guide wires

گاید وایرها از عناصر اصلی برای کاتتریزاسیون موفق هستند و آنها کاتتر را حمایت کرده و به سمت عروق هدف هدایت می کنند.گاید وایرها به دو گروه تقسیم می شوند:

گایدوایرهای غیر هدایت گر(non-steerable) که فقط باعث می شوند کاتترها در موقعیت خود قرار گیرند، اما به منظور تقابل با تنگی ها یا انتخاب شاخه های عروق طراحی نشده اند.

گایدوایرهای هدایت گر(steerable) که با نوک شکل داده شده و قدرت مانور خوب ساخته شده اند و برخی از آنها دارای پوشش هیدروفیلیک هستند که حتی از تنگ ترین استنوزها نیز اگر به طور صحیح استفاده شوند عبور می کنند.

گایدوایرهای هیدروفیلیک بایستی همیشه خیس نگه داشته شوند.

انتخاب گاید وایر صحیح، وقتی که با انواع زیادی از وایرها مواجه می شوید به نظر گیج کننده می باشد، اما چندین قانون ساده وجود دارد.

خصوصیات اصلی :

طول؛طول گاید وایر بایستی همیشه مدنظر قرار گیرد، و در هنگام تعویض کردن کاتترها، عامل مهمی می باشد، بخصوص اگر به سختی، کاتتر در موقعیت مورد نظر قرار داده شده باشد. طول استاندارد گاید وایرها cm 140 می باشد که برای بیشتر موارد کاربرد دارد. با این حال، وایرهای طویلتر 180 و 260 سانتی متری وقتی مورد نیاز می باشند که :

- اندام فوقانی از کشاله ران مورد انجام آنژیوگرافی قرار گیرد.

- گردش خون ویسرال ، رنال و هپاتیک مورد آزمون باشد، و نیاز به تعویض(exchange) کاتتر باشد.

- از گاید کاتترهای بلندتر از90cm یا بالون های آنژیوپلاستی استفاده شود.



نوک گاید وایر؛ طول نوک وایرها متنوع است و مهم می باشد. به عنوان یک قانون کلی، گایدوایری با نوک نرم طولانی انتخاب کنید، مگر اینکه فضای کمی در عروق هدف وجود داشته باشد و حمایت بیشتری برای وارد کردن آن مورد نیاز باشد، به عنوان مثال، وایرهای Amplatz به طور استاندارد دارای نوک نرم به طول cm 6 هستند، اما وایری با طول cm1 نوک نرم نیز موجود است و برای آزمونهای تهاجمی شریان کاروتید و ورید هپاتیک مورد استفاده هستند.

سفتی Stiffness؛ گاید وایرها از لحاظ سفتی نیز بسیار متنوع هستند.

دیامتر؛ گایدوایرها دارای قطرهای مختلفی از inch 0/014 تا 0/038 هستند. گایدوایرهای با قطر کوچک 014/0 تا 0/018 با میکروکاتترها به کار می روند و در عروق کوچک به کار می روند. اما قدرت وایرهای بزرگتر را ندارند.

وایرهای inch 0/035 در بیشتر موارد کاربرد دارند و در کاتترهای 4fr یا بزرگتر به کار می روند. از وایرهای038/0 inch در گذشته بسیار استفاده می شد.



تجهیزات ضروری دیگر :

High-pressure connectors ؛ این تیوب ها به عنوان وسیله ارتباط بین کاتتر و انژکتور به کار می روند. همچنین در هنگام تزریق با دست نیز به منظور کاهش دادن میزان تشعشع استفاده می شود.



شیر Tap ؛ دو نوع شیر در آنژیوگرافی کاربرد دارد :

1- شیر دو راهی (two-way taps) : این شیرها دو موقعیت دارند on و off، و دو طرح دارند.شیر استاندارد، دارای دریچه چرخنده ای است و تقریباً در همه جا موجود می باشند. در نوع دیگر آن از یک سوئیچ لغزنده (sliding switch) استفاده می شود و خیلی سریع به حالت on و off در می آید و برای آنژیوگرافی Co2 کاربرد دارد.

2- شیر سه راهی(Three-way taps ): این شیرها دارای دریچه کناری است که در هنگام اتصال سرنگ برای تخلیه حباب هوا از آن استفاده می شود. همچنین می توان دو سرنگ را به طور همزمان به کاتتر متصل نمود. این وضعیت اجازه استفاده از یکی از سرنگها را به عنوان ذخیره می دهد، مثلاً در حین ترومبولیزیز. همچنین این شیرها در هنگام اندازه گیری فشار کاربرد دارد تا اجازه دهد سیستم با فشار اتمسفر یکسان شود.


Pin-vice؛ این وسیله به منظور نگه داشتن و راندن گایدوایر استفاده می شود و بخصوص وقتی که از وایرهای هیدروفیلیک و وایرهای inch 0/018 استفاده می شود کمک کننده است.




Tuohy – Borst odapter ؛ این ابزار ارزشمند وتقریبا y شکل، اجازه می دهد تا پوشش هموستاتیک (hemostatic seal ) به دور گایدوایر در داخل لومن کاتتر تشکیل شود. از این وسیله می توان به منظور تزریق دارو یا ماده حاجب از طریق بازوی جانبی adapter و اطراف وایر استفاده شود. از این وسیله برای شستشوی داخل کاتتر در هنگام انجام آزمونهای تهاجمی استفاده می شود. سرم هپارنیزه به بازوی جانبی adapter متصل شده و به طور مداوم کاتتر را شستشو می دهد و از ایجاد لخته بین کاتتر و وایر جلوگیری می نماید.














انژکتور ( Injector )

انژکتور وسیله ای است که از آن به منظور تزریق دارو استفاده می شود و کاربرد آن در بخشهای رادیولوژی به منظورتزریق ماده حاجب می باشد. انژکتورها در اقسام گوناگون موجود می باشندو درحال حاضر از انژکتورهای مکانیکی که با نیروی الکتریکی کار می کنند ،‌ استفاده می شود . در این انژکتورها سه فاکتور آهنگ تزریق ( در ثانیه ) ،‌ حجم کل تزریق و میزان اعمال فشار انژکتور قابل تنظیم می باشند .
در بخشهای آنژیوگرافی به طور معمول از سرنگهای با حجم 150cc استفاده می شود . البته
حجم سرنگهای انژکتور قابل تغییر بوده و می توان از سرنگهای با حجم 100cc یا 250cc نیز استفاده کرد.سرنگ انژکتورتوسط کانکتور به سر کاتتر متصل می گردد و پس از انتخاب و اعمال فاکتورهای تزریق انژکتور آماده تزریق می باشد .

حجم تزریق در ثانیه را می توان توسط فرمول زیر ( poiseuille`s Low ) محاسبه نمود : Q=πPr4/8nl

که در آن :
Q : حجم ماده حاجب برحسب سانتی متر مکعب است که در هر ثانیه منتقل می شود .
P : فشار هیدرولیک برحسب دین ( dyn ) در سانتی متر مکعب است .
r : شعاع لومن کاتتر برحسب سانتی متر است .
n : ضریب غلظت ماده حاجب برحسب پواز ( poise ) است .
l : طول کاتتر برحسب سانتی متر است .
با توجه به فرمول :
1- سرعت تزریق در هنگام استفاده از مواد حاجب با غلظت کم افزایش می یابد . چون با افزایش دما از میزان غلظت کاسته می شود ،‌لازم است
که ماده حاجب در زمان تزریق در حدود دمای بدن باشد .
2- سرعت تزریق با استفاده از کاتترهای کوتاه و با دیواره نازک افزایش می یابد . چنانچه نسبت لومن به ضخامت دیواره کاتتر افزایش یابد ،افزایش
متناسبی در آهنگ جریان در داخل کاتتر ایجاد می شود . همچنین کاتترکوتاه مقاومت محیطی را کاهش داده و به موجب آن سرعت تزریق افزایش
می یابد . سوراخهای جانبی در کاتتر نیز اثر مشابهی دارد .
3- افزایش فشار تزریق ، آهنگ انتقال را افزایش می دهد . در برخی از کاتترهای ویژه ، نمی توان میزان فشار را از حد تعیین شده آن افزایش داد.

[afsanah82]

مراحل انجام یک آزمون آنژیوگرافی

هدف از انجام آزمون آنژیوگرافی تهیه تصاویر از شریانها )آرتریوگرافی)و وریدها)ونوگرافی( می باشد که این شریانها به طور سلکتیو توسط کاتتر انتخاب میشوند .مهمترین عمل هم درطی انجام این آزمون جهت رسیدن به هدف که همانا تهیه آنژیوگرام از شریانها می باشد،‌‌وارد کردن کاتتر به مدخل شریان مورد نظر می باشد





مراحل انجام یک آزمون آنژیوگرافی

هدف از انجام آزمون آنژیوگرافی تهیه تصاویر از شریانها )آرتریوگرافی)و وریدها)ونوگرافی( می باشد که این شریانها به طور سلکتیو توسط کاتتر انتخاب میشوند .مهمترین عمل هم درطی انجام این آزمون جهت رسیدن به هدف که همانا تهیه آنژیوگرام از شریانها می باشد،‌‌وارد کردن کاتتر به مدخل شریان مورد نظر می باشد . برای رسیدن به این منظور بایستی در ابتدا کاتتر را به نحوی وارد شریان کرد .

چندین راه جهت انجام این عمل وجود دارد ، که با توجه به شرایط بیمار و برخی شرایط خاص ،‌ یکی از این روشها را انتخاب می کنیم . این روشها عبارتند از :

1- ورود کاتتر از طریق شریان فمورال ( femoral artery )

2- ورود کاتتر از طریق شریان براکیال ( brachial artery )

3- ورود کاتتر از طریق شریان آگزیلاری ( axillary artery )

4- ورود کاتتر از طریق آئورت شکمی ( با توجه به عبور سوزن پونکسیون از کنار مهره های کمری به روش Translumbar

معروف است )

بهترین و مطمئن ترین راه جهت هدایت کاتتر ، انجام آنژیوگرافی از طریق پونکسیون شریان فمورال می باشد که با روش سلدینگر انجام می شود و از ایمنی بالایی در مقایسه با سایر روشها برخوردار است . در این روش پونکسیون شریان فمورال ،‌ پائین تر از لیگامان اینگوینال انجام می شود .

نحوه پونکسیون شریان فمورال :

پس از تزریق لیدوکائین در محل پونکسیون جهت ایجاد بی حسی موضعی در اطراف شریان فمورال ، سوزن پونکسیون وارد شریان شده ، پس از اطمینان از اینکه سوزن در داخل شریان قرار دارد ، ماندرن سوزن را خارج کرده و با مشاهده خروج خون از سوزن ، بلافاصله سیم راهنما از داخل سوزن وارد شریان شده و در داخل شریان به اندازه مورد نیاز پیش برده می شود ، سپس سوزن را خارج کرده و شیت شریانی
(vascular sheath) با کمک دایلیتور ( dilator ) از روی سیم راهنما وارد شریان می شود . در این موقع ، سیم راهنما و دایلیتور را خارج کرده و فقط شیت در محل پونکسیون قرار می گیرد .


*توجه داشته باشید که تمامی مراحل انجام آزمون بایستی به طریق استریل انجام شود.


قرار گرفتن شیت در داخل شریان این کمک را می کند که برای هدایت کاتتر و نیز تعویض کاتترها در موقع لزوم ، مشکلی برای وارد کردن مجدد کاتتر دیگر وجود نداشته باشد . این در حالی است که در گذشته قبل از ابداع شیت ،‌ از سیم راهنمای بلند استفاده می شد و جهت تعویض کاتتری که در داخل شریان است با یک کاتتر دیگر ، ابتدا بایستی سیم راهنما از طریق کاتتر وارد شریان شود و سپس کاتتر خارج گردد و مجدداً‌ کاتتر دیگری که قرار است وارد شریان بیمار شود از روی سیم راهنما وارد شریان می شود .این روش وقت گیر بوده و راحتی کار در هنگام استفاده از شیت را نیز دارا نمی باشد .

پس از قرارگرفتن شیت درشریان بیمار ،‌ رادیولوژیست تحت هدایت فلوروسکوپی کاتتر را به سمت شریان مورد نظر هدایت می کند و با انجام مانورهای لازم برروی کاتتر آن را وارد مدخل شریان مورد نظر می کند . در این هنگام پس از مطمئن شدن از محل قرارگیری کاتتر ( به واسطه تست با ماده حاجب ) ، انژکتور را به سر کاتتر وصل کرده و حجم مورد تزریق و میزان تزریق در ثانیه برای دستگاه انژکتور مشخص می شود . همچنین تیوب اشعه xبر روی ناحیه مورد نظر که قرار است از آن آنژیوگرام تهیه شود ، سانترشده و با توجه به نوع آزمون و آنچه قرار است مورد بررسی قرار گیرد ،‌ تعداد اکسپوزها در ثانیه ( ( FPS ) Frames Per Second ) و زمان تأخیر برای اکسپوز ( در صورت لزوم ) تعیین شده و اکسپوز انجام می شود .

پس از تهیه نماهای مورد نظر و نیز درصورت لزوم ، انتخاب شریانهای دیگر توسط هدایت کاتتر و تهیه تصاویر آنژیوگرام ، کاتتر از شریان خارج شده و پس از آن شیت نیز از شریان خارج شده و شریان در بالای محل پونکسیون (proximal نسبت به محل پونکسیون ) توسط هر دو دست به طور صحیح فشار داده می شود( کمپرس می شود ) تا اینکه خونریزی از محل پونکسیون قطع شود . پس از اطمینان از قطع خونریزی محل پونکسیون توسط گاز استریل پانسمان شده و کیسه شن ( به مدت 2 الی 4 ساعت ، بسته به شرایط انجام آنژیوگرافی )بالای محل پونکسیون قرار می گیرد تا خونریزی کاملاً قطع شود.پس از اتمام آزمون نیز بیمار بایستی به مدت 8-6 ساعت کاملاً استراحت نماید ( complete bed rest ) تا احتمال خونریزی مجدد بر اثر حرکت بیمار از بین برود .

[afsanah82]

انژکتور :
وسیله ایست که توانایی تزریق داروی حاجب را به طور اتوماتیک دارد. اصولاً در آزمونهای سی تی اسکن و بویژه در سی تی آنژیو وداینامیک سی تی به دلیل نیاز به سرعت بالای تزریق از انژکتور استفاده می شود.
دستگاه انژکتور از یک موتور الکتریکی ساخته شده است. این موتور به یکشفت متصل می باشد. بر روی شفت اتصال ، سرنگ انژکتور قرار می گیرد. یک بورد کنترل سرعت تزریق دارو، مقدار تزریق دارو و مقدار حجم مشخص دارو در ثانیه اول را مشخص می کند.
پس از آنکه دارو به داخل سرنگ انژکتور کشیده شد،‌ با انتخاب شرایط تزریق بر طبق نوع آزمون درخواستی، انژکتور آماده تزریق شده و با فشار دادن کلید شروع تزریق، تزریق به طور اتوماتیک به داخل بدن بیمار انجام خواهد شد.
از دستگاه انژکتور در بخشهای آنژیوگرافی نیز استفاده می شود. در این بخشها نیز پس از آنکه شریان مورد نظر توسط کاتتر انتخاب شد،‌ کاتتر توسط یک رابط به انژکتور متصل شده و داروی حاجب مستقیماً توسط انژکتور به داخل شریان تزریق می شود.
تصویر روبرو دستگاه انژکتوری است که در بخش آنژیوگرافی بیمارستان امام خمینی تهران استفاده می شود.

[afsanah82]

آرتریوگرافی کرونر Coronary Arteriography

عصر جدید آرتریوگرافی کرونری با توسعه تکنیک بی خطر کاتتریزه کردن سلکتیو شریانهای کرونری توسط sones و shireyشروع گردید و متد sones هنوز به طور گسترده استفاده می شود .در اوایل و اواسط دهه 1960آرتریوگرافی سلکتیو کرونری ترانس فمورال از طریق پوست توسط چندین گروه از رادیولوژیست ها بالاخص Ricketts و Abrams ، Judkins ،‌ Amplate و همکارانش معرفی گردید .

تکنیک Judkins به خاطر سهولت ، سرعت ، موفقیت و تا اندازه ای با میزان عوارض کمتر ، روشی است که به طور گسترده در ایالات متحده از آن استفاده می شود .

کاتترها و گاید وایرها

در انجام هر نوعی از آرتریوگرافی ترانس فمورال به طور معمول بیشتر آنژیوگرافرها از گاید وایرinch 035/0 با سر J شکل 3 میلی متری استفاده می کنند . طول گاید وایر بایستی حداقل cm145 باشد .

در مقایسه با گاید وایرهای straight که دارای نوک مستقیم و بدون انحنا می باشند ، گایدوایرهای J tip از شریان ایلیاک tortous راحت تر عبور می کنند و احتمال dissection پلاک آترواسکلروتیک را کمتر می نماید . حتی در برخی بیماران با آترواسکلروتیک شدید یا tortuosity قابل ملاحظه ، این گاید وایرهای استاندارد نیز کمک کننده نمی باشند و بایستی آنها را با وایرهای J شکل tapered core ، movable core یا multicurved جایگزین کرد ، همه این وایرها نوک بسیار انعطاف پذیر دارند .

کاتترهای Judkins و Amplate از جنس پلی یورتان و پلی اتیلن می باشند . نوار فلزی در داخل دیواره تنه کاتتر به کار رفته است تا امکان کنترل بهتر برای هدایت و پیچاندن کاتتر فراهم شود .

کاتتر کرونری چپ Judkins در سه اندازه موجود می باشد که معمولاً به آنها JL4 ، JL5 و JL6 گویند . اعداد 4 ، 5 و 6 بیانگر طول بازوی دوم کاتتر بر حسب سانتی متر می باشد ( قسمتی از کاتتر که بیرون از Ostium کرونری در آئورت صعودی باقی می ماند ) ‌. برای بیماران با اندازه متوسط با آئورت توراسیک با اندازه متوسط ، کاتتر JL4 مناسب است . اگر بیمار قد بلند باشد یا آئورت توراسیک tortuous یا دراز داشته باشد ، از کاتتر JL5 بایستی استفاده شود .

برای بیماران با آئورت توراسیک بسیار دراز یا دیلاتاسیون بعد از تنگی ( post stenotic )بارز داشته باشد ، کاتتر JL6 لازم می باشد .

کاتترهای کرونری راست Judkins در سه اندازه JR4 ،‌ JR5 و JR6 موجود است . انتخاب سایز کاتتر برای کاتتریزاسیون شریان کرونر راست به اندازه شریان سمت مقابل حساس نمی باشد.کاتترها دارای طول استاندارد cm 100 هستند ، هر چند می توان در اندازه های مختلف نیز آنها را به دست آورد . در بیشتر بیماران بالغ، از کاتترهای 9f یا 8f استفاده می شود .

آنژیوگرافی بطن چپ ( left Ventriculography )

آنژیوگرام این آزمون با تزریق ml 45-40 ماده حاجب با آهنگ ml 15-13 در ثانیه به دست می آید . اگر بیمار ،‌ از بیماری شدیدی رنج می برد یا مبتلا به congestive heart failure می باشد ،‌از حجم کلی ماده حاجب تزریق کاسته می شود . اگر بطن چپ بیمار بزرگ بود ، از حجم کلی بیشتری ممکن است استفاده شود . همچنین از آهنگ تزریق بیشتر از ml 15 در ثانیه نیز به ندرت استفاده می شود ، حتی در بیماران با بطن چپ بزرگ .آنژیوگرام با آهنگ fps 60-30 تهیه می شوند .

اگر از دستگاه آنژیوگرافی single _ plane استفاده می شود و بیمار مشکوک به بیماری کرونری است ، بهترین نما برای ونتریکولوگرافی چپ ، ْ RAO 30می باشد ، در این نما ، بطن چپ عمود بر محور طولی خود نمایان
می شود . نواحی اصلی در درجه اهمیت (‌ دیواره قدامی apex ، دیواره خلفی و دریچه میترال ) در این نما به خوبی دیده می شوند . سپتوم و دیواره حقیقی خلفی ( true posterior wall ) در نمای RAO دیده نمی شوند ، اما اینها عموماً از درجه اهمیت کمتری برخوردارند .

اگر از دستگاه biplane استفاده می شود ، در نمای ْLAO 60 نیز به طور همزمان آنژیوگرام تهیه می شود . در این نما ، سپتوم بین بطنی و دیواره حقیقی خلفی بطن چپ دیده می شود .اگر تیوپ دوم قادر به زاویه گرفتن درجهت کرانیال باشد ، نمای LAO از بطن چپ ، در زاویه کرانیال 25 تا ْ30 علاوه بر زاویه ْLAO 60 تهیه می شود . تهیه آنژیوگرام در این زاویه از کوتاه شدگی ( foreshortening ) که معمولاً در نمای استاندارد ْLAO 60 ایجاد می شود ،‌ جلوگیری می نماید و نمای کاملتری از سپتوم بین بطنی و دیواره حقیقی خلفی بطن چپ و نمای دیگری ازدریچه میترال را می دهد .

این نما مخصوصاً برای آشکارکردن آبنرمالیتی های قسمت ( out flow ) خروجی جریان بطن ارزشمند است .

در ارزیابی و نتریکولوگرام چپ ، بطن باید حرکت درونی یکنواخت در کل نواحی را در طی سیستول نشان دهد .

ابنرمالیتی های حرکتی ناحیه ای دیواره ، شامل hypokinesia ، akinesia و یا dyskinesia می شود .

بخش hypokineticجایی است که حرکت درونی کاهش یافته را در حین سیستول نشان می دهد .
بخش a kinetic جایی است که هیچ حرکت درونی در حین سیستول را نشان نمی دهد .
بخش dyskinetic جایی است که در حین سیستول به سمت بیرون برجسته می شود .

[afsanah82]

آنژیوگرافی عروق مغزی Cerebral Angiography
مقدمه
اولین آنژیوگرافی از عروق مغزی در سال 1927 توسط Moniz انجام شد . وی تومورهای مغز را توسط تزریق ماده حاجب نمایان ساخت . البته وی ماده حاجب را به طور مستقیم از طریق شریان کاروتید تزریق نمود .آنژیوگرافی به روشی که امروزه انجام می شود ،از سال1953 آغاز شد،از زمانی که سلدینگر روش خود را ابداع کرد و در آن موفق به جایگزینی سوزن توسط کاتتر گردید .
آناتومی عروق مغزی
سه رگ بزرگ و اصلی ازدیواره فوقانی قوس آئورت جدا می شوند و چهار شریان خون رسان مغز را تغذیه می کنند.شریانهای بی نام( innominate ) ، کاروتید مشترک چپ( LCCA )وساب کلاوین چپ ( LSCA )به ترتیب از سمت راست به سمت چپ از قوس آئورت جدا می شوند .
شریانهای کاروتید مشترک راست ( RCCA ) و مهره ای راست ( RVA )از شریان innominate جدا می شوند . شریان مهره ای چپ LVA نیز از شریانLSCA جدامی شود.شریان کاروتیدبه همراه عصب واگ (Vagus)و ورید ژاگولار(jugular ) غلاف کاروتید ( Carotid sheath) را می سازند. LCCA معمولاً درازتر ازRCCA است چون به طور مستقیم از قوس آئورت جدا می شود . محل دو شاخه شدن شریان کاروتید مشترک معمولاً در مقابل لبه فوقانی غضروف تیروئید
( C3/4 یا C4/5 ) می باشد.معمولاً شریان کاروتید خارجی از قسمت داخلی و جلوتر نسبت به شریان کاروتید داخلی جدامی شود .
شریان کاروتید داخلی در گردن شاخه ای نداشته و پس از عبور از کانال کاروتید وارد حفره کرانیال میانی میشود. ازاین شریان شاخه های متعددی منشعب می شود که مهمترین آنها عبارتند از :
1- شریان مغزی میانی MCA) Middle Cerebral Artery)
2- شریان مغزی قدامی ACA) Anterior Cerebral Artery)
3- شریان کاسه چشمی ( افتالمیک ) Ophtalmic Artery
شریان کاروتید داخلی از طریق شاخه هایش با شریان مهره ای و کاروتیدداخلی سمت دیگر آناستوموز کرده و یک حلقه شریانی به نام حلقه ویلیس ( circle of willis ) را ایجادمی کند.حلقه ویلیس و شاخه های شرکت کننده درآن مسئول خونرسانی مغز هستند.
شریان ارتباطی قدامی ( Anterior Communicating Artery) ، آناستوموز بین ACA های راست و چپ ایجاد می کند .
شریان ارتباطی خلفی(Posterior Communicating Artery )،آناستوموزبین MCAو شریان سربرال خلفی درهر طرف می باشد .
شریان کاروتید خارجی مسئول خونرسانی به ناحیه گردن و صورت می باشد.
شریانهای مهره ای راست و چپ با عبور از سوراخهای عرضی مهره های گردن و فورامن مگنوم وارد حفره کرانیال خلفی شده و با شریان مهره ای سمت مقابل یکی شده و شریان بازیلار(Basilar Artery)را تشکیل می دهند.این شریان ضمن خونرسانی مستقیم
به نسج مغز از طریق شرکت در حلقه ویلیس نیز به نسج مغز خونرسانی می کند .

تصویر شریان کاروتید داخلی چپ A. Pericallosal Artery
و شاخه های آن B. Anterior Cererebral Artery
C. Middle Cerebral Artery
D. Anterior Choroidal Artery
E. Ophtalmic Artery
F. Internal Carotid Artery
G. Posterior Cerebral Artery
اندیکاسیون های انجام آنژیوگرافی سربرال
در گذشته ، انجام آنژیوگرافی صرفاً روشی برای بررسی سیستم عروق مغزی نبود ، بلکه توسط آن به طور غیر مستقیم سیستم عصبی مرکزی(CNS)را نیز از جهت وجود ضایعات بررسی می کردند . با توجه به پیشرفت CT و MRI نیاز به این بررسی توسط آنژیوگرافی برطرف گردید.
از عروق کاروتید و ورتبرال اکستراکرانیال( extracranial )به منظور بررسی بیماریهای آترواسکلروتیک( atherosclerotic )،پارگی ها( dissection ) و آسیب انتیما( intimal tears )در نتیجه تروما،خونرسانی تومورهای سروگردن و شریانها ، آنژیوگرافی انجام می شود .
تومورهای اکستراکرانیال مثل تومورهای jugulare, vagale, tympanicum ) glomus ) ، تومور Carotid body و anyofibromas نیز مورد بررسی آنژیوگرافی قرارمی گیرند تا در مورد آمبولیزاسیون ( Embolization ) آنها تصمیم گیری شود . همچنین بخش اعظمی از خونرسانی مننژیوما ( menangioma ) که معمولاً تومور اینترکرانیال است،از طریق گردش خون اکستراکرانیال تامین می شود.
از گردش خون اینتراکرانیال ، به منظور بررسی بیماریهای آترواسکلروتیک (atherosclerotic) ، آنوریسم ها (aneurysms) ، نقصهای شریانی –وریدی ( AVM ) ، وازواسپاسم (vasospasm) و arteritis آنژیوگرافی بعمل می آید . همچنین به منظور اجتناب از خونریزی تومورهای اینتراکرانیال مثل gliomas درحین بیوپسی از طریق پوست ، با انجام آنژیوگرافی خونرسانی تومورها بررسی می شود .
ماده حاجب غیر یونی
تزریق ماده حاجب یونی از طریق شریان واکنشهای سیستمی کمتری در مقایسه با تزریق از طریق ورید دارد .
مواد حاجب Lowosmolar(غیر یونی nonionic )به نظر می رسند که کمتر موجب نفروتوکسی سیتی( nephrotoxicity ) در بیماران با نارسایی کلیه شدند .
عوامل خطرزا (Risk factors)که احتمال نفروپاتی حاصل از تزریق کنتراست را افزایش می دهند،عبارتند از:
بیماری کلیوی، دهیدراسیون(dehydration)، دیابت( diabetes )، سن بالا و مقدار زیاد ماده حاجب تزریق شده .
بیمارانی که با یستی فقط ماده حاجب غیر یونی دریافت کنند :
1- بیماران با سابقه قبلی از واکنش به ماده حاجب(نه فقط احساس گرما و قرمزی یا یک مرتبه تهوع یا استفراغ ) ، آسم یا آلرژی مهم دیگر .
2- بیمارانی که سابقه آنها معلوم نیست .
3- بیمارانی که بیماریهای سیستمیک دارند . مثل :
Atherosclerotic heart disease
Congestive heart failure
Arrhythmias
Recent myocardial infarction
Pulmonary hypertension
Renal insuficiency
4- بیماران بسیار ناتوان
5- بیمارانی که قرار است آنژیوگرافی شریان کاروتیدخارجی یا شاخه های انتخاب شده شریان ساب کلاوین را انجام دهند.به خاطر اینکه موادحاجب غیریونی ، درد کمتری ایجاد می کنند و در نیتجه کمتر سبب حرکت بیمار ( به علت ایجاد درد ) می شوند .
6- بیمارانی که آنژیوگرافی نخاع ( spinal ) قرار است انجام دهند .
7- بیمارانی که قرار است عمل intervention بر روی آنها انجام شود .

آمادگی بیمار
به طور کلی به منظور انجام هر آزمون تخصصی رادیولوژی ، لازم است که بیمار آمادگی های لازم جهت انجام آن آزمون را داشته باشد تا کار به نحو صحیح اجرا شود . جهت انجام آنژیوگرافی نیز لازم است که بیمار برخی موارد را رعایت کند تا آمادگی لازم جهت انجام آنژیوگرافی را بدست آورد :
1- سابقه بیمار با یستی بررسی شود و از نوع حساسیت بیمار به ماده حاجب در صورت وجود مطلع شد.
2- سابقه بیماری های قبلی را بررسی کرده و درصورت مخاطره آمیز بودن آنژیوگرافی برای بیمار اقدامات لازم را بعمل آورد .
3- در صورتی که بیمار از داروهای ضد انعقاد خون مصرف می کند با یستی چند روز ( 3-2 روز) قبل از انجام آزمون مصرف داروها را قطع نماید. دراین رابطه باید با پزشک معالج بیمار مشورت کرد .
4- بدلیل اینکه شریان بیمار پانکچر می شود و پس از اتمام آزمون باید خونریزی محل پانکچر کنترل شود ، با یستی بیمار روز قبل از آزمون ، آزمایش خون PTT و PT را انجام دهد تا از نحوه مدت زمان انعقاد خون بیمار مطلع شویم .
5- جهت انجام آنژیوگرافی از طریق شریان فمورال ، لازم است که بیمار هر دو کشاله ران خود را shave نماید .
6- صبح روز انجام آزمون بیمار با یستی ناشتا مراجعه نماید.البته درصورتی که بیمار داروی خاصی(مثل داروی کنترل فشارخون یا تشنج) مصرف می نماید، می تواند در صبح آزمون آنها را میل نماید .

تجهیزات مهم جهت انجام آنژیوگرافی
1- کاتتر ( catheter ). مهمترین وسیله ای که در واقع به وسیله آن شریانها را انتخاب می کنند کاتتر می باشد که با توجه به نوع آنژیوگرافی از کاتترهای مخصوص آن استفاده می نمایند .
2- شیت شریانی ( vascular sheath or introducer )
درمحل پانکچر شریان قرار می گیرد و کمک به ورود و خروج آسان کاتتر می کند و نیز مانور کاتتر را برای پزشک میسرتر می سازد .
3- سیم راهنما ( گایدوایر Guide wire )
وسیله ای است که از داخل کاتتر عبور داده می شود و باعث می شود کاتتر درداخل شریان به راحتی جابه جا شود و همین طور کمک به کاتتریزه کردن شریان می کند .
روش انجام آزمون
پس از اینکه از آمادگی بیمار اطمینان حاصل شد ، بیمار بر روی تخت آنژیوگرافی می خوابد . پوست محل پانکچر به وسیله بتادین شسته و تمیز می شود و سپس شان پرفوره استریل بر روی محل پانکچر قرار داده می شود . ( کلیه مراحل آنژیوگرافی به صورت استریل انجام می شود .)
محل پانکچر توسط لیدوکائین 1% یا 2% بی حسی موضعی داده می شود . پس از ایجاد بی حسی در محل پانکچر ، شریان پانکچر شده و شیت داخل شریان قرار داده می شود.سپس تحت هدایت فلوروسکوپی کاتترتوسط رادیولوژیست به سمت شریان موردنظر هدایت شده و آن شریان انتخاب می شود و کاتتر در مدخل آن قرار گرفته و در صورت لزوم به میزان لازم در داخل شریان به جلو هدایت می شود .
پس از انتخاب شریان،کانکتور( لوله رابط بین انژکتور و کاتتر جهت تزریق ماده حاجب ) به سر کاتتر وصل شده و پوزیشن لازم نیز اعمال می شود و با توجه به نوع بیماری ، آنژیوگرام های لازم از بیمار تهیه می شود .
به منظور جلوگیری از لخته شدن خون ، 2000 واحد هپارین به 1000cc سرم نرمال سالین تزریقی ، اضافه می شود . همچنین در صورت استفاده از ماده حاجب غیر یونی ، می توان 1000 واحد هپارین به آن اضافه کرد .
با یستی در طول انجام آزمون به منظور جلوگیری از لخته شدن خون در کاتتر ، به طور مرتب داخل کاتتر توسط سرم هپارنیزه ، شستشو داده شود .
آنژیوگرافی از شریانها
قوس آئورت
جهت آنژیوگرافی از قوس آئورت از کاتتر pigtail استفاده می شود . پس از اینکه کاتتر در داخل قوس قرار داده شد ، از عروق بزرگ منشعب شده از آن وخود قوس در نماهای LAO و RAO آنژیوگرافی با میزان فریم در ثانیه متناسب( 3-6 FPS ) تهیه می شود .در این نماها عروق بزرگ بهتر نمایان می شدند.تزریق ماده حاجب با rate حدود 20ml/s و حجم کلی 25ml انجام می شود .
شریان ساب کلاوین یا بی نام ( innominate )
کاتتر مناسب که معمولاً از نوع multi purpose )MP)می باشد وارد مدخل شریان ساب کلاوین چپ و یاinnominate شده و در صورت لزوم به موضع بیماری نزدیک می شود . موقعیت کاتتر را توسط تست با ماده حاجب بررسی کرده تا از نحوه قرارگیری و موقعیت آن اطمینان حاصل شود .
آنژیوگرام ها در نماهای روبرو و ابلیک با فریم ریت ( frame rate ) متناسب با بیماری و تزریق 5ml/s و حجم کل 10ml ، تهیه می شوند .
شریان ورتبرال
نوک کاتتر در شریان ساب کلاوین نزدیک به محل جداشدن ( origin ) شریان ورتبرال قرار گرفته و موقعیت کاتتر با تست ماده حاجب بررسی می شود.اگر شریان نرمال بود ، با هدایت گاید وایر ، کاتتر تا نقطه مورد نظر داخل شریان می شود و موقعیت کاتتر با تزریق ماده حاجب بررسی می شود. آنژیوگرافی با تزریق ماده حاجب به میزان 7ml/s و با حجم کل 10ml انجام می شود. این میزان تزریق معمولاً سبب رفلاکس( reflux )ماده حاجب به شریان ورتبرال مقابل می شود و شاخه PICA) Posterior inferior cerebellar Artery ) آن را پر می کند . اگر شاخه PICA سمت مقابل به مقدار کافی از ماده حاجب پر نشد ، بایستی از شریان سمت مقابل نیز به طور سلکتیو آنژیوگرافی به عمل آید .
آنژیوگرامها در پوزیشنهایtown و lateral تهیه می شوند. در صورت لزوم جهت بررسی شریان Basilar آنژیوگرام در نمای AP یا Water’s نیز ممکن است انجام شود . آنژیوگرام در نماهای ابلیک ˚45 نیز به منظور ارزیابی مبدأ ، Anterior Inferior cerebeller Artery ) AICA) و SCA)Superior Cerebellar Artery)وPICA تهیه می شود .
لازم به ذکر است که تعداد فریم در ثانیه متناسب با سرعت جریان خون در شریان و نوع بیماری انتخاب می شود ، در صورتی که سرعت جریان خون بالا باشد و یا امکان از دست دادن اطلاعات درتصویر حاصله باشد ، میزان FPS را افزایش داده و در صورتی که سرعت جریان خون آهسته باشد و درصورتی که با انتخاب FPS پائین ، اطلاعاتی از دست داده نشود ، از FPS کمتر و متناسب با آن بیماری استفاده می شود .
شریانهای کاروتید
به منظور بررسی کاروتیدها،نوک کاتتر در داخل کاروتید مشترک( common carotid ) ، نزدیک به محل دو شاخه شدن( bifurcation ) کاروتید قرار می گیرد ، پس از اطمینال از موقعیت کاتتر ، آنژیوگرامها با تزریق 5ml/s با حجم کلی 7ml در نماهای frontal و lateral تهیه می شود . درصورتی که تصاویر عروق روی هم افتاد و یا ضایعه ای در این دو نما دیده نشد ، نماهای ابلیک تهیه می شوند .
جهت بررسی گردش خون اینتراکرانیال نیز در نماهای frontal و lateral با تزریق 7ml/s و حجم کلی 10ml ماده حاجب آنژیوگرام تهیه می شود . در نمای فرونتال تیوب اشعه X به گونه ای زاویه می گیرد که سقف اربیت با استخوان پتروس بر هم بیفتند .
درصورتی که مشکل خاصی در bifurcation وجود نداشته باشد ، می توان به منظور بررسی دقیق تر کاروتید خارجی و داخلی ، کاتتر را به درون این شریانها هدایت کرد .
آنژیوگرافی از کاروتید خارجی با میزان تزریق 2ml/s با حجم کلی 4ml در نماهای AP و Lat انجام می شود و از کاروتید داخلی با میزان تزریق 5ml/s با حجم کلی 8ml در نماهای مشابه با تزریق کاروتید مشترک برای بررسی اینتراکرانیال آنژیوگرافی به عمل می آید .
چند نکته :
1- اگر آنژیوگرافی بر روی بیماران باسابقه SAH انجام می شود ، جهت بررسی وجود آنوریسم ، آنژیوگرام در نماهای ابلیک نیز تهیه می شوند تا anterior communicating Artery بررسی شود .
2- جهت بررسی AVM از FPS بالا ( FPS 8) استفاده می شود .
3- حرکت بیمار در حین انجام آنژیوگرافی و Vasospasm شریان ، می تواند تشخیص صحیح را تحت تاثیر قرار دهد و به همین سبب نیاز به آنژیوگرافی مجدد می باشد .
عوارض انجام آزمون ( complications )
1- مهمترین عوارض انجام آنژیوگرافی سربرال سکته ( stroke ) می باشد ، که معمولاً به علت آمبولی حاصل از کنده شدن پلاک آترواسکلروتیک ، لخته تشکیل شده در کاتتر یا گاید وایر ، یا تزریق لخته یا هوا در طی تزریق ماده حاجب و شستن داخل کاتتر ایجاد می شوند که ممکن است سبب آمبولی عروق شوند . علاوه بر این ، تزریق ماده حاجب یا خود کاتتر می توانند سبب آسیب رساندن به لایه انتیمای ( intima ) دیواره عروق شود .
2- نوع دیگرعارضه ایجاد شده ، مربوط به محل پانکچر ( فمورال ، براکیال ، آگزیلاری ) یا حرکت دادن کاتتر می باشد و شامل خونریزی ، بسته شدن شریان ، سودوآنوریسم ( pseudoaneurysm ) ، فیستول شریانی وریدی ( arteriovenous fistula ) یا قطع عضو ( limb amputation ) می باشد .
بیرون کشیدن شیت از شریان
پس از اتمام آزمون ، کاتتر از بدن بیمار خارج شده و پس از آن اقدام به کشیدن شیت می شود . دو انگشت در بالای محل پانکچر قرار می گیرد و انگشت اشاره بالای محل ورود کاتتر قرار می گیرد و شیت به آهستگی بیرون کشیده می شود و فشار مناسبی به محل پانکچر وارد می شود . کمپرس کردن بایستی با فشار مناسب صورت گیرد تا از بیرون آمدن خون یا تشکیل هماتوم جلوگیری کند ، اما به قدری نباشد که نبض دیستال اندام لمس نشود . عمل کمپرس به مدت 10 دقیقه ادامه داده می شود تا خونریزی بند آید . اگر پس از 10 دقیقه خونریزی مجدداً شروع شد ، بایستی 10 دقیقه دیگر کمپرس ادامه یابد .
در مورد بیمارانی که به تازگی داروی ضد انعقاد خون دریافت کرده اند ویا کسانی که آسپرین مصرف می کنند ، زمان بیشتری را برای کمپرس باید اختصاص داد . پس از بند آمدن خونریزی ، کیسه به مدت 2 الی 3 ساعت در بالای محل پانکچر قرار می گیرد .
مراقبتهای پس از آزمون
بیمار باید بر روی تخت استراحت کند .
محل پانکچر از نظر تشکیل هماتوم کنترل می شود .
نبض های دیستال و محیطی جهت بررسی بروز ایسکمی کنترل می شوند .
علائم حیاتی بیمار به طور مرتب باید کنترل شود .
بیمار می تواند مایعات میل کند .
درمان هپارین(heparintherapy ) شش ساعت پس از آزمون می تواند از سر گرفته شود .

[afsanah82]

آنژیوگرافی ریه

آنژیوگرافی گونه ای گرافی و آزمون با اشعهX است که در آن از فلوروسکوپی به منظور گرفتن کلیشه های مورد نظر از جریان خون عروق خونی استفاده
می گردد.یک لوله انعطاف پذیر باریک به نام کاتتر درون رگ فمورال ( رانی ) در قسمت بالایی ران یا در بالای مفصل آرنج ( رگ براکیال یا بازویی ) قرار گرفته و به سمت منطقه مورد نظر هدایت می شود ،سپسdye ( ماده کنتراست زا ) که شامل ید می باشد به درون رگ مورد مطالعه تزریق شده تا در کلیشه های اشعه X ،عروق بیشتر و بهتر قابل رویت گردند.
تصاویر آنژیوگرافی را می توان در فیلمهای x-ray معمولی تهیه نمود و یا بصورت تصاویر دیجیتالی در کامپیوتر ذخیره نمود. آنژیوگرافی ریه به منظور ارزیابی شریانهایی که به سمت ریه می روند ( شریانهای پولموناری ) و عروق خونی داخل ریه استفاده می گردد. در آنژیوگرافی همچنین میتوان تنگی یا انسداد در عروق خونی را آشکار نمود.



به چه علت آنژیوگرافی ریه انجام می گردد؟

آنژیوگرافی ریه به منظور شناسایی و آشکارسازی امبولی ریوی pulmanary embolismانجام می گردد. امبولی ریوی یک انسداد در داخل شریان ریوی است که به طور ناگهانی جریان خون به ریه را کاهش می دهد. امبولی ریوی به طور معمول به علت یک لخته خونی blood clot ایجاد میگردد. در هر صورت به دلیل تراکم چربی، هوا یا تومور نیز حاصل می گردد. نشانه هایی که امبولی ریوی را ممکن است آشکار نماید شامل درد قفسه سینه به شکل ناگهانی و غیره منتظره ، تنفس کوتاه و ضربان قلب سریع می باشد.
آنژیوگرافی ریه همچنین برای اندازه گیری فشارخون در طی تامین جریان خونی ریه ها استفاده می شود تا ابنورمالیهای ریوی ویا انسداد و تنگی عروق شناسایی شود.

چگونگی آماده سازی برای آنژیوگرافی

قبل از انجام آنژیوگرافی ریه پزشک خود را مطلع سازید در صورتیکه شما:
1-قطعاً یا احتمالاً حامله هسنید.
2-به داروی کنتراست زا شامل ید ویا هر ماده ید دار حساسیت دارید.
3-هر گونه واکنش آلرژیک شدید (anaphylaxis ) به هر ماده ( نیش زنبور یا خوردن غذاهای دریایی ) را تجربه کرده اید.
4- مبتلا به آسم می باشید.
5- حساسیت به داروی درمانی دارید.
6- مبتلا به هر گونه مشکل خونی هستید و یا تحت درمان خونی می باشید.
7- مبتلا به بیماری کلیوی یا دیابت هستید بخصوص اگر برای کنترل دیابت metformin مصرف می کنید. ماده کنتراست مورد استفاده در طی آنژیوگرافی ممکن است آسیب کلیوی در افرادیکه کارکرد ضعیف کلیوی دارند ، ایجاد کند.در صورت داشتن مشکل کلیوی در تاریخچه بیمار، آزمونهای خونی ( کنترل کراتین ، نیتروژن و اوره خونی ) قبل از آنژیوگرافی باید انجام گردد تا ثابت نماید تا کلیه ها فانکشن و کارکرد کامل دارند. لذا برای اطلاعات بیشتر ، بررسیهای خونی creatinine و کلرانس کراتینین creatinine clearance ، Blood urea nitrogen ، مطالعه گردد.
8- بلاک قسمت چپ قلب و یا Pace maker داشته باشد.
6 تا 8 ساعت قبل از آزمون نخورید و نیاشامید.
آنژیوگرافی پولموناری را میتوان در بیماران بستری و سرپایی انجام داد . اگر آزمون در بیمار سرپایی انجام می پذیرد، بیمار تا چندین ساعت پس از انجام آنژیوگرافی و قبل از ترخیص به منزل باید تحت مراقبت قرار گیرد در صورتی که بیمار شب هنگام ترخیص می گردد، حضور همراه ضروری است. بیمار تحت کنترل پزشک می باشد تا زمانیکه به تشخیص پزشک بیمار قادر به ترخیص باشد.
ممکن است بیمار تست خون قبل از آنژیوگرافی داشته باشد. در عین حال آرام بخش برای ایجاد آرامش و تسکین درد احتمالی ، یک ساعت قبل از شروع آزمون تجویز می گردد.
پزشک رادیولوژیست، مراحل انجام آزمون و ریسک موجود را با جزئیات به بیمار توضیح خواهد داد و بیمار رضایت لازم قبل از انجام آنژیوگرافی را باید داشته باشد. اطلاعات پزشکی کامل در ارتباط با آزمون به بیمار کمک می کند تا اهمیت آزمون را متوجه شود.


چگونگی انجام آزمون

آنژیوگرافی به طور معمول با پزشک رادیولوژیست به اتفاق پزشک دیگر ، تکنولوژیست رادیولوژی و یک پرستار صورت می گیرد.
در صورتی که طلا و وسایل اضافه در تصاویر اشعه X مزاحمت ایجاد نماید بهتر است از پوشش بیمار جدا گردد که البته این نکته به منطقه مورد آنژیوگرافی وابسته می باشد.
سوزن داخل سیاهرگی ( Fine intravenous needle ) ممکن است در پشت دست یا داخل آرنج بیمار قرار گیرد این سوزن به پزشک اجازه می دهد تا داروهای لازم را در صورت نیاز در حین کار به بیمار تزریق نماید.
وسیله ای به نام Pulse oxymeter موجود است که سطح اکسیژن خون را اندازه گیری می کند و پالس حاصل ( به انگشت یا گوش بیمار چسبیده است ) را نشان می دهد .
الکترودهایی برای مونیتور، rate قلب و ریتم آن در نظر گرفته می شود که به بازوها، ساق ویا قفسه سینه متصل می شوند.
در حین آزمون بیمار به صورت supine بر تخت رادیولوژی خوابیده و در صورت نیاز pad یا بالش در صورت عدم مزاحمت در کیفیت آزمون و تصویربرداری ، استفاده می گردد. در صورت عدم ایجاد مشکل خاص در حین تصویربرداری، شیلد سربی یا اپرون apronدر زیر ناحیه لگنی و تناسلی بیمار برای محافظت در مقابل اشعه X، قرار می گیرد. فلوروسکوپ به طور مستقیم در بالای بیمار حرکت می کند که باید قدرت حرکت بالا و پایین را نیز داشته باشد.
ماده کنتراست به داخل رگ از میان کاتتر تزریق می شود .محل مورد کاتتریزاسیون باید تمیز و Shave شده باشد.
در ابتدا پزشک مقدار معین داروی بی حسی را برای بی حس نمودن منطقه مورد puncture تزریق می نماید و آنژیوکت یا سوزن را به داخل رگ وارد نموده (در آنژیو گرافی ریه بر خلاف سایر آزمونها کاتتریزاسیون از طریق ورید انجام می گردد). در درون کاتتر، سیم راهنما یا Guide wire جای گرفته و در داخل رگ خونی وارد می شود. پس گاید ( سیم راهنما ) به سمت بالا در جهت رگ اصلی شکم و ریه هدایت میشود تا نوک کاتتر در رگ خونی قسمت مورد مطالعه قرار گیرد. محل کاتتر در طی فلوروسکوپی کنترل می شود. پس از قرار گیری کاتتر در مکان مورد نظر ماده کنتراست تزریق میشود. در طی تزریق از بیمار خواسته می شود تا نفس کشیده و برای چندین ثانیه نفس خود را نگه دارد.آنگاه یک سری کلیشه x-ray تهیه می شود. بیمار باید به آرامی برای جلوگیری از محو شدن تصویر بخوابد. بسته به مشکل مورد نظر پروسه ممکن است بیش از یک بار تکرار شود.
آنژیوگرافی ریه بین 1 تا 2 ساعت طول می کشد پس از انجام آزمون ، کاتتر از محل خارج شده و فشار لازم به مدت 10 تا 15 دقیقه برای جلوگیری از خونریزی به محل پانکچر و کاتتریزه وارد میشود. منطقه پانکچر، بانداژ محکم شده و در صورت درد، داروی مسکن تجویز می گردد. در صورتی که کاتتر درون بازو جای گرفته باشد بهتر است که هیچ گونه خونریزی از محل پانکچر puncture نباشد و فشارخون تا چند روز کنترل گردد. در صورتی که کاتتر در کشاله ران قرار داده شده بهتر است که پا تا 8 ساعت پس از آزمون بصورت straight قرار گیرد می توان بسته یخ را برای کاهش درد در منطقه puncture قرار داد.

چگونه و چقدر آنژیوگرا فی توسط بیمار احساس می شود

تزریق ممکن است باعث ایجاد درد در مدت کوتاهی شود و بیمار درد کوتاه مدت ناگهانی را در هنگام قرارگیری کاتتر در رگ ممکن است احساس نماید . بیمار ممکن است فشار حرکت کاتتر را احساس نماید. در شرایط ناراحتی بدین شکل ، بهتر است پزشک خود را مطلع سازید. درد و ناراحتی بیمار ممکن است با داروهای تسکینی مازاد کاهش یابد. زمانی که ماده کنتراست تزریق می گردد بیمار احتمالاً گرما را در ناحیه مورد مطالعه احساس خواهد کرد. بیمار بهتر است از پزشک سؤال نماید که چه زمان و کجا گرما احساس می نماید یا به زبان ساده تر گرم میشود( گر گرفتگی ).
احساس حساسیت به گرما و گرم شدن در گروهی از بیماران شدید و در گروهی خفیف می باشد .
بیمار ممکن است دچار سر درد کوتاه مدت، برافروختگی صورت و ایجاد طعم شوری و فلزی در دهان گردد. این احساس ها ممکن است به سرعت از بین برود گروهی از افرا د دچار تهوع شده و این احساس آنها با استفراغ همراه خواهد بود. اما در هر صورت این مورد چندان رایج نیست .بیمار در حین تزریق ممکن است دچار سینه درد و سرفه شود اما بهتر است از سرفه کردن اجتناب نماید. پس از انجام آزمون ، احتمال وجود کبودی و خون مردگی در محل ورود کاتتر، وجود دارد.

ریسکها و خطرات آزمون

اگرچه خطرات و ریسک ایجاد هر گونه مشکل حاد و بزرگی توسط آنژیوگرافی ریه بسیار کم است ،اما شماری از عوارض ممکن است حاصل شوند. در بیشتر موارد ، عوارض در حین آزمون یا 2 ساعت پس از انجام آزمون بوجود می آیند:
1- ریسک جزیی از لحاظ ایجاد و گسترش واکنشهای آلرژیک به مواد کنتراست ید دار وجود دارد.این واکنش ممکن است خفیف ( بصورت جوشهای پوستی و احساس خارش ) و یا شدید ( تنفس سخت و تنگی نفس و شوک ناگهانی ) باشد. مرگ و میر به جهت واکنشهای حساسیتی نادراست. بیشتر reaction ها را میتوان با دارو کنترل نمود. اما بهتر است در صورت داشتن هر گونه واکنش آلرژیک و حساسیتی ( مثل تب - الرژی به ید- اسم -کهیر - آلرژی غذایی ) پزشک خود را مطلع سازید.
2- احتمال کمی وجود دارد که کاتتر به رگ آسیب رساند و لخته خون از دیواره رگ کنده شود. این لخته جدا شده ممکن است به سمت ریه رفته و سد راه جریان خون شود( امبولی ریه pulmonary embolism)
3- آسیب به کلیه به عنوان یک ریسک احتمالی است که ممکن است به نارسایی کلیه منتهی شود. ماده کنتراست مورد استفاده در حین آزمون کم آبی بیش از حد و آسیب مستقیم به کلیه ها را می تواند ایجاد نماید. لذا این مسئله نگرانی خاصی را برای افراد مبتلا به مشکلات کلیوی ، دیابت ، یا بیماران مبتلا به dehydration ( از دست رفتن آب بدن ) بوجود می آورد. توجهات خاص در حین آنژیوگرافی برای بیماران مبتلا به این مشکلات لازم می باشد.
4- همواره خطر جزیی از جهت expose و در معرض اشعه X قرار گرفتن وجود دارد ( در اشعه های سطوح کم استفاده شده در این آزمون ) در صورت نیاز اساسی به آنژیوگرافی، آسیب اشعهX در مقایسه با سود و منفعت فراوان آزمون ، بسیار کم می باشد.
5- ریسک پایینی از جهت ایجاد ضربان قلب نا منظم و ابنورمال وجود دارد که معمولاً بدون درمان خاصی این ابنورمالی رفع می گردد.
اگر بیمار دچار ضعف عضلات صورت ، مشکل بینایی یا بیان منقطع و نا مفهوم شد و یا ساق پای بیمار سرد ، دچار رنگ پریدگی و یا سستی و بی حسی، در هنگام و یا پس از آزمون گردید باید به سرعت پزشک یا پرستار را مطلع سازد.

نتایج

پزشک ممکن است بلافاصله پس از آزمون به گروهی از نتایج آزمون و برداشتهای حاصل از آزمون اشاره نماید، اما گزارش کامل در طی دو روز بهتر است آماده گردد.

Angiography of the lung

نرمال:
ماده کنتراست بطور مساوی و یکنواخت در داخل عروق خونی جریان یابد.
هیچگونه تنگی، انسداد یا پربودن ماده حاجب در قسمت و یا دیگر ابنورمالهای عروق خونی دیده نشود . فشار شریان پولموناری نرمال باشد.
ابنرمال :
انسداد یا تنگی موجود در یک شریان ریوی ، وجود لخته خون یا هر ماده دیگر که راه جریان خون به ریه را می بندد، آشکار میشود(امبولی ریه ) که در این صورت عروق ابنرمال و غیر طبیعی یا blockage در بین عروق ریه وجود دارد.
اگر عروق خونی در موقعیت طبیعی و نرمال نباشد بیانگر وجود تومور و یا هر توده فشاری خواهد بود.


چه عواملی بر آزمون تاثیر می گذارد

1- آنژیوگرافی برای افراد حامله انجام نمی گیرد.
2- اگر بیمار نتواند آرام بخوابد یا تنفس خود را بدرستی در حین آزمون نگه دارد ( جلوگیری از آرتیفکت حرکتی و تنفسی ) نتایج درستی از آزمون بدست نخواهدآمد.
3- گرفتگی و انسداد یا انحنا و خمیدگی عروق که در اثر آرترواسکلروزیس ، فشارخون بالا و یا سن ایجاد میگردد ممکن است قرار گرفتن کاتتر را در محل صحیح خود مشکل سازد و یا حتی از قرارگیری درست کاتتر درمحل مناسب ، جلوگیری نماید.

4- در صورتی که عروق خونی تامین کننده خون ریه ها فشار بالا داشته باشند، آنژیوگرافی ریه انجام نمی پذیرد hypertention) .(pulmonary

(MRA) Magnetice resonance angiograghy و CT Angiographyدر بسیاری از موارد جایگزین آنژیوگرافی معمولی شده اند چرا که این آزمونها به مقدار کمتر تهاجمی هستند و در عین حال آسانتر بوده و در بیشتر مواقع به همان اندازه آنژیوگرافی ریه صحت دارند و حتی به آنژیوگرافی نیز برتری و رجحان دارد.

(DSA) Digital subtraction angiography ترکیبی از تکنیکهای آنژیوگرافی و عملکرد کامپیوتر می باشد که تصاویر حاصل از عروق را بهتر نشان می دهد . در طیDSA ، دو تصویر اشعه X دریافت شده که یکی قبل از تزریق ماده حاجب و دیگری پس از تزریق ماده حاجب می باشد. کامپیوتر تصاویر استخوان و بافت نرم و دیگر ساختارهای مزاحم موجود در اولین عکس را از دومین تصویر حذف می نماید و تصویر نهایی بر مونیتور که فقط شامل عروق خونی می باشد نمایان می گردد. DSA امکان استفاده از ماده حاجب کمتری را نسبت به آنژیوگرافی استاندارد فراهم می کند اما در عین حال این تکنیک بسیار به حرکات بیمار در حین تصویر برداری حساس می باشد.

[afsanah82]

آنژیوگرافی شریان فمورال
آنژیوگرافی فمورال روش gold standard برای نمایان کردن آناتومی شریانهای اندام تحتانی است و آخرین مرحله ارزیابی بیماری قبل از انجام عمل جراحی است.
یکی از شایع ترین بیماری ها که سیستم شریانی اندام تحتانی را مبتلا می سازد بیماری آترواسکلروریز ( Atherosclerosis ) می باشد و باعث انسداد شریانهای اندام تحتانی شده و همچنین علت عمده مرگ و ناتوانی در دنیای توسعه یافته است .
آرتریوگرافی روش بسیار مناسب و کارآمدی برای تشخیص محل درگیری در شریانها می باشد ، چون این روش می تواند استنوزیز ، دیلاتاسیون ،‌ انسداد ، پلاک یا اجسام ترومبوتیک را ( که معمولاً با نقص پرشدگی ( filling defects ) معلوم
می شود ) نشان دهد .
بیماری آترواسکلروزیز به دو صورت ایجاد می شود ؛ ایسکمی حاد و ایسکمی مزمن .
ایسکمی حاد Acute ischemia
ایسکمی حاد معمولاً به دنبال حادثه ترومبوامبولیک ( thromboembolic ) ایجاد می شود . معمولاً بیماران از شروع حاد علائم ، به ویژه درد شدید شکایت می کنند . یافته های آنژیوگرافیک در این بیماران ، تعیین محل cut off و run off بدون تشکیل شریانهای collateral و یا با تشکیل تعداد کمی از شریانهای collateral همراه می باشد و ممکن است در هر سطحی از شریان ایجاد شود و بیشتر در سطح شریان تبیال ( tibial ) یا کف پا شایع هستند .

ایسکمی مزمن Chronic ischemia
ایسکمی مزمن در بیش از 80 درصد بیماران مبتلا به بیماری شریانهای اندام تحتانی ایجاد می شود .
آماده سازی بیمار
همانند سایر آزمونها بیمار بایستی آمادگی لازم را برای انجام آزمون داشته باشد . در ارزیابی عمومی بیمار نیز ، شرایط موجود بیمار مثل دیابت قندی ، فشار خون بالا، آنژین ، اختلالات خونی ، آلرژی قبلی نسبت به مواد حاجب رادیواپاک بایستی انجام شود . در همه بیماران عملکرد کلیه بایستی بررسی شود تا از دفع کافی ماده حاجب اطمینان حاصل شود .
چهار تا شش ساعت قبل از انجام آزمون بیمار بایستی غذای جامد نخورد . همچنین بیمار هنگام انجام آزمون دهیدراته نباشد .
نحوه انجام آزمون
پس از اینکه از آمادگی بیمار اطمینان حاصل شد ، بیمار برروی تخت می خوابد . این آنژیوگرافی نیز همانند اکثر آزمونها در صورتی که بیمار مشکل خاصی در شریان فمورال نداشته باشد از طریق شریان فمورال و با روش تراش فمورال انجام می شود .پس از اینکه محل پانکچر ضدعفونی شد ، بی حسی موضعی در محل پانکچر توسط تزریق 10ml لیدوکائین %2 ایجاد می شود .
پس از اینکه محل پانکچر بی حس گردید شیت شریانی وارد شریان فمورال می شود .
بدلیل طبیعت انتشاری بیماری انسدادی عروق ضروری است که در این آزمون علاوه بر شریانهای اندام تحتانی ، از آئورت شکمی و شاخه هایش به عنوان بخشی از آزمون آنژیوگرام تهیه شود .
کاتتر تحت هدایت فلوروسکوپی وارد شریان شده و به سمت آئورت شکمی هدایت می شود و نوک کاتتر در داخل شریان آئورت در حد فضای بین T12/L1 قرار می گیرد . برای تهیه آئورتوگرام به طور معمول از کاتتر Pigtail استفاده می شود که دارای سوراخهای جانبی می باشد . آنژیوگرام ها در نماهای AP و در صورت لزوم ابلیک و لترال تهیه می شود . در نمای لترال اغلب اطلاعاتی به دست می آید که ممکن است در نمای AP بدست نیاید . به طور تقریبی 50-40میلی متر ماده حاجب با آهنگ 25-20 میلی متردر ثانیه تزریق می شود . آنژیوگرام با 2 فریم در ثانیه ( FPS ) به مدت 4-2 ثانیه ، 1FPS به مدت 5-3 ثانیه ،2/FPS 1( یا فریم یک ثانیه در میان ) به مدت 8-6 ثانیه تهیه می شود . قبل از تهیه آنژیوگرام ، تحت فلوروسکوپی تزریق ماده حاجب به منظور تست انجام می شود و با توجه به سرعت جریان خون و نحوه عبور ماده حاجب( Contrast clearance ) تعداد فریم ها در ثانیه کاهش و یا افزایش می یابد .
تهیه نماهای ابلیک برای شریانهای ایلیاک در بیشتر موارد لازم است .
به منظور آنژیوگرافی لگن و اندامها ، کاتتر پائین تر کشیده شده و در چهارسانتی متری بالای محل دو شاخه شدن آئورت قرار می گیرد .
با استفاده از روش stepping ( حرکت رویه تخت در حین تهیه آنژیوگرام ) از ml 90-60 ماده حاجب استفاده میشود . آنژیوگرام ها از ناحیه لگن ؛ با FPS1 به مدت 4 ثانیه ، ران ؛ FPS1 به مدت 3 ثانیه ، زانو ؛ FPS1 به مدت 4 ثانیه و ساق؛ FPS1 به مدت 4 ثانیه تهیه می شوند .
در دستگاه های Digital Subtraction Angiography ) DSA) به طور معمول ماده حاجب با نسبت 3 : 1 رقیق می شود . حجم تزریق نیز با ضریب 2 کاهش می یابد بدون اینکه کیفیت تصویر تحت تاثیر قرار بگیرد .
در دستگاههای DSA قبل از تزریق ماده حاجب تصاویر ماسک ( mask ) تهیه می شود . این تصاویر به عنوان تصاویر زمینه استفاده شده تا از تصاویری که شامل ماده حاجب می باشند subtract شوند .
معمولاً در نمای AP منشا شریانهای فمورال سطحی و عمقی ( Superficial and profunda femoris ) در محل دو شاخه شدن شریان فمورال مشترک به طور جداگانه نشان داده نمی شود . به همین خاطر از نمای ابلیک استفاده می شود و در آن نما ، شدت انسداد در صورت وجود معلوم می شود . همین طور ، منشأ شریانهای ایلیاک داخلی ممکن است به طور کامل درنمای استاندارد AP رویت نشود ولی در نمای ابلیک بهتر نمایان شود.
نمای ابلیک تهیه شده بسته به نوع رگ مورد مطالعه دارد . نمای RAO ) LPO) برای ارزیابی محل دو شاخه شدن شریان فمورال مشترک راست و محل دو شاخه شدن شریان ایلیاک مشترک چپ ، نمای مناسبی می باشد .
از نمای ابلیک(RPO ( LAO نیز به منظور نمایش محل دو شاخه شدن شریان فمورال مشترک چپ و محل دو شاخه شدن شریان ایلیاک راست استفاده می شود.
برای ارزیابی ضایعات انسدادی فمورال ، پوپلیته و شریانهای Run off ، نمای AP به طور معمول کافی می باشد .
به منظور ارزیابی تومورها و آنوریسم ها در ران ، زانو وساق نمای لترال مفید می باشد . در مچ پا ، وقتی که پاها به سمت بیرون می چرخند شریانهایrun off دیستال بهتر نمایان می شوند .
پس از تهیه تمامی آنژیوگرام ها و بررسی مجدد آنها ، کاتتر بیرون کشیده شده و نیز شیت شریانی بیرون کشیده می شود و برای جلوگیری از خونریزی در محل پانکچر توسط انگشتان برروی شریان فشار وارد می شود . معمولاً فشار به مدت 15-10 دقیقه اعمال می شود و این زمان برای جلوگیری از خونریزی و تشکیل هماتوم در محل پانکچر کافی می باشد . این کار به ویژه در بیماران با فشار خون بالا و بیمارانی که مشکلات انعقادی دارند مهم می باشد .
بیمار بایستی پس از اتمام آزمون به مدت 6-4 ساعت استراحت مطلق داشته باشد . در صورت عدم موفقیت در روش ترانس فمورال برای عبور کاتتر از شریان ایلیاک به سمت آئورت بدلیل انسداد شریان ایلیاک از روش ترانس آگزیلاری یا ترانس براکیال استفاده میشود .


منبع
Abram`s Angiography ,Vol II,chapter 67,page 1697,1705-1709,1713
Lower Extremity Atherosclerotic Arterial Disease,by Chadi Chahin,MD
www.emedicine.com





آنژیوگرافی اندام فوقانی

در این آزمون نیز همانند سایر آزمونها بیمار باید آمادگی های لازم را قبل از انجام آزمون داشته باشد. به طور معمول این آزمون نیز به روش ترانس فمورال انجام می شود و بسته به نوع اندیکاسیون آن، ممکن است علاوه بر آنژیوگرافی از اندام فوقانی، آنژیوگرافی از قوس آئورت و شاخه های آن برای بررسی آنها انجام شود. به منظور انجام آنژیوگرافی از قوس آئورت، از کاتتر pigtial استفاده می شود و بهتر است برای تهیه آنژیوگرام تیوب تشدید کننده تصویر (Image intensifier tube) در موقعیت LAO 35° قرار بگیرد تا شریانها کاملاً از هم جدا شوند و برروی هم همپوشانی ننمایند. با توجه به جریان سریع خون در قوس آئورت و washout سریع ماده حاجب بهتر است آنژیوگرامها با آهنگ FPS 6-5 تهیه شوند و ماده حاجب با آهنگ ml/s 20-15 و حجم کلی ml 25 تزریق شود.


پس از تهیه آنژیوگرام از قوس آئورت و بررسی آن، در صورتی که منشأ شریان ساب کلاوین مورد نظر تنگی نداشت، کاتتریزه می شود. برای این منظور بیشتر از کاتترهای MP (multi purpose) استفاده می شود.پس از کاتتریزاسیون شریان ساب کلاوین،آنژیوگرام ها از شریان ساب کلاوین تا دیستال اندام فوقانی با آهنگ اکسپوز2FPSتهیه می گردند. با توجه به موقعیت کاتتر نیز ml 20-5 ماده حاجب 160-200mgI/ml به طور معمول کافی می باشد.

بایستی به این نکته توجه نمود در صورتی که اندیکاسیون انجام آنژیوگرافی بررسی AVM یا AVF یا سایر مالفورماسیون های عروقی باشد که سرعت جریان خون و Washout ماده حاجب در آنها سریعتر است، از تعداد فریم (fps) و ماده حاجب بیشتر استفاده نمود. همچنین گرم نمودن دست به منظور دیلاتاسیون عروق و پر شدن بهتر شریانهای کوچک انتهایی از ماده حاجب پیشنهاد می شود.


اندیکاسیون های آنژیوگرافی اندام فوقانی :

1- ترومای نافذ : بیشتر توسط گلوله یا ضربه چاقو ایجاد می شود که منجر به آسیب انتیما، پارگی عروق با یا بدون اکستراوازیشن خون، تشکیل سودوآنوریسم ، dissection، انسداد،ترومبوز یا اسپاسم، تشکیل فیستول شریانی – وریدی (AVF)، و جابه جایی شریان توسط هماتوم می شود.

2- ترومای غیر نافذ : ترومای حاصل از آسیب مفصل یا استخوان، شکستگی ها و دررفتگی ها که می توانند منجر به آسیب شریانی شوند.

3- آرترویواسکلروز(Arteriosclerosis)؛ آرتریواسکلروز سمپتوماتیک در مقایسه با اندام تحتانی در اندام فوقانی شایع نیست و آرتریوگرافی به ندرت در ارزیابی آن به کار می رود.

4- Raynaud`s phenomenon ؛ حالت وازواسپاستیک آیدوپاتیک عروق کوچک اندامها است که به طور شایع در زنان جوان اتفاق می افتد و اغلب در مقایسه با اندام تحتانی در اندام فوقانی علامت دار می باشد. علائم شامل درد، بی حسی و سوزش، رنگ پریدگی، سیانوز و rubor می باشد و با سرما تشدید می شود.

5- بیماری برگر ( (Buerger's disease

6- مالفورماسیونهای شریانی – وریدی (AVM)

7- آمبولیزاسیون

8- Thoracic outlet obstruction

9- Subclavion steal

10-تومورهای استخوان و نسج نرم: در گذشته به منظور تعیین stage تومور و planning جراحی یا کموتراپی تومورهای خوش خیم و بدخیم، هم اولیه و هم متاستاتیک، از آنژیوگرافی تشخیصی استفاده می نمودند. در حال حاضر، با گسترش و توسعه دستگاه های CT اسکن و MRI و پزشکی هسته ای، ارزش تشخیصی آنژیوگرافی به موارد نادری که سایر تجهیزات قادر به تعیین ارتباط تومور با ساختارهای عروقی مجاور نیستند، محدود می شود.