دادخواست ثبت واقعه رجوع


مشخصات طرفين نام نام‌خانوادگي نام‌پدر شغل محل اقامت
شهرـ خيابان ـ كوچه ـ شماره ـ پلاك
خواهان زوجه
خوانده زوج
وكيل يا نماينده قانوني مشخصات وكيل يا نماينده قانوني در صورت داشتن
تعيين خواسته و بهاي آن ثبت واقعه رجوع
دلايل و منضمات دادخواست
رياست محترم دادگاه عمومي ..............................................
احتراماًٌ اينجانبه به موجب طلاقنامه شماره ............................ شهرستان ...................... درتاريخ ................. از همسرم به نام ............................. جدا شده بودم . ولي در ايام عده رجوع واقع گرديده لكن خوانده از ثبت واقعه رجوع امتناع مي نمايد.
لذا تقاضاي رسيدگي و الزام خوانده به ثبت واقعه رجوع را با لحاظ كليه خسارات و هزينه دادرسي دارم.
محل امضاء ـ مهر ـ انگشت