آنژیوگرافی

آنژیوگرافی رنال Renal Angiography

در آنژیوگراف رنال به طور سلکتیو و یا غیر سلکتیو از سیستم خونرسانی کلیه ها آنژیوگرام تهیه می شود . در این آزمون نیز همانند آزمونهای دیگر آنژیوگرافی، بیمار بایستی آمادگی های لازم را به منظور انجام آزمون داشته باشد و اقدامات لازم را پیش از آزمون انجام دهد . همچنین برای انجام این آزمون لازم است که روده هاتمیز باشند . چند ساعت قبل از شروع آزمون بیمار می تواند غذای سبک میل کند و مایعات بنوشد تا از دهیدراسیون پیشگیری شود .

با توجه به اینکه آرامش بیمار در حین انجام آزمون مهم می باشد ، یک آرام بخش به بیماری که اضطراب و هیجان دارد ، داده شده و بایستی به آن 0.5mg آتروپین ( atropine ) اضافه شود تا از ایجاد رفلکس وازوواگال ( vasovagal reflex ) در بیماران مستعد ، جلوگیری نماید .

قبل از شروع آزمون ، فشار خون بیمار بایستی اندازه گرفته شود و ثبت شود و ضربان شریان دیستال محل پانکچر چک شود .

در آنژیوگرافی رنال، شریان فمورال محل مناسبی برای پانکچر و ورود کاتتر است . ولی با توجه به اینکه کاتترها و گایدوایرهای مدرن ابعاد کوچکتری در مقایسه با آنچه در دهه گذشته بودند ، دارند ،‌آنژیوگراف ترانس براکیال و ترانس لومبار ، به ویژه برای ورود کاتتر با اندازه های4Fیا5F ( از1.27 تا 1.59میلی متر ) ، در بین مردم عمومیت پیدا کرده است . روش ترانس براکیال دارای آینده روشنی است زیرا افراد تمایل دارند که این روش در مورد بیماران سرپایی انجام شود. روش ترانس لومبار به ندرت برای آنژیوگرافی رنال استفاده می شود و روش ترانس آگزیلاری به خاطر میزان مشکلاتش استفاده نمی شود .

پس از اینکه محل پانکچر ضد عفونی شد ، بی حسی موضعی ایجاد شده و شریان فمورال مشترک یا براکیال پانکچر می شود . سوزنی که به منظور پانکچر مورد استفاده قرار می گیرد دارای سایزهای متفاوتی می باشد که از( 18gauge ( 1.28mm تا 21 (0.82mm ) می تواند انتخاب شود . اندازه سوزن انتخابی بستگی به اندازه کاتتر و گایدوایر و شریان که قرار است وارد آن شوند دارد .

گاید وایرها ، کاتترها و تکنیک کاتتریزاسیون

گایدوایرها اندازه ها و ساختارهای متفاوتی دارند . بیشتر گایدوایرها دارای نوک انعطاف پذیری به شکل J می باشند . معمولترین اندازه ای که برای شریان فمورال استفاده می گردد قطر0.89mm دارد . اما گایدوایرهای کوچکتر ، 0.45 یا 0.81 میلی متر ، اغلب برای آئورتوگرافی لومبار رنال از طریق شریان فمورال یا براکیال استفاده می شود .

کاتتر مورد استفاده برای آنژیوگرافی رنال براساس اندیکاسیون انجام آزمون انتخاب می شود . به منظور انجام آنژیوگرافی رنال از دو نوع کاتتر استفاده می شود . یکی برای تزریق در داخل آئورت و به طور غیر سلکتیو و دیگری برای آنژیوگرافی سلکتیو رنال .

در ابتدا برای آنژیوگرافی غیرسلکتیو رنال ، از کاتتر پلی اتیلن ( polyethylen ) که فقط یک سوراخ در انتهای آن وجود داشت ( end hole ) استفاده می شد . نوک کاتتر در داخل آئورت در سطح منشأ شریانهای رنال قرار می گرفت و هنگام تزریق بولوس ( Bolus ) ، قسمت اعظم ماده حاجب به شریانهای splanchnic می رسید و در نتیجه اطلاعات مربوط به خونرسانی شریانهای رنال کاهش می یافت . برای کاهش اثر فشاری دارو ( jet effect ) سوراخهای جانبی در کاتتر ایجاد گردید و نوک کاتتر به تدریج باریک شده و تنگ تر شده است . انواع دیگری از کاتترها برای آئورتوگرافی semiselective طراحی شدند و توسعه یافتند . کاتتر حلقه ای ( کاتتری بدون سوراخ در انتها ولی با دو سوراخ جانبی که از طریق شیت تفلونی وارد می شود ) و کاتتری با نوک دراز که کم کم باریک می شود ( بعدها آن را کاتتر pigtail نامیدند ) ایجاد شدند .

کاتتر رادیوپاک ( Rediopaque ) به طور معمول برای آنژیوگرافی رنال استفاده می شود و اندازه قطر خارجی آن 6F یا 7F است و قادر می باشد ماده حاجب را با آهنگ حدود 20ml درثانیه هنگامی که در آئورت لومبار قرار گرفته است عبور دهد .


به طور کلی توافق شده که در آنژیوگرافی رنال ، قبل از انجام آنژیوگرافی سلکتیو رنال ، یک آئورتوگرام تهیه شود و در صورتی که اطلاعات مورد نظر بدست نیامد ، آنژیوگرافی سلکتیو انجام شود . با توجه به مزایای زیاد کاتتر pigtail در مقایسه با انواع دیگر ، می توان از آن برای آنژیوگرافی غیر سلکتیو رنال استفاده کرد . سپس برای انجام آنژیوگرافی سلکتیو کلیه ها بایستی کاتتر تعویض شود . ( درحال حاضر از کاتتر cobra برای انجام آنژیوگرافی سلکتیو رنال استفاده می شود ) .

ماده حاجب

میزان تزریق ماده حاجب به آهنگ جریان خون رنال ، جثه بیمار و اندازه آئورت لومبار دارد . در آنژیوگرافی ( DSA ) غیر سلکتیو رنال 30 تا 40 میلی لیتر ماده حاجب یونی یا غیر یونی که شامل 150mg ید در میلی لیتر است با آهنگ 20ml در ثانیه تزریق می شود .

در آنژیوگرافی(DSA )سلکتیو رنال ، 8 تا 10 میلی لیتر ماده حاجب
( 100mgI/ml ) با آهنگ 5 میلی لیتر در ثانیه تزریق می شود و در دستگاه های غیر دیجیتال از ماده حاجب 200mgI/ml) low-osmolar ) استفاده می شود . در بیمارانی که جریان خون کلیه شان کاهش یافته ، مقداری ماده حاجب و آهنگ تزریق بایستی کاهش یابد . بنابراین در بیماریهای شدید کلیوی تزریق 3 تا 4 میلی لیتر ماده حاجب با آهنگ 2 تا 3 میلی لیتر در ثانیه کافی می باشد .

تکنیک رادیوگرافی

آنژیوگرافی غیر سلکتیو رنال

کاتتر در حدود آئورت لومبار و شریانهای رنال قرار گرفته و آنژیوگرافی غیر سلکتیو انجام می شود . برای تهیه فاز شریانی ، 2 فریم در ثانیه در بیشتر موارد اطلاعات کافی را فراهم می نماید. معمولاً تهیه 6 فریم در طول 3 ثانیه فاز شریان را پوشش می دهد . برای تصویربرداری فاز نفروگرام و وریدی یک فریم در دو ثانیه ( fps½ ) در ادامه فاز شریانی کافی است ( یعنی 6 فریم در طول 12 ثانیه ) . به خصوص در بیماران با فشار خون بالا ، نشان دادن محل انشعاب شریان رنال از آئورت مهم می باشد و چون شریانها اغلب از سطح قدامی – خارجی (Anterolateral) آئورت جدا می شوند ، ممکن است لازم باشد که تصاویر ابلیک تهیه شود .

آنژیوگرافی سلکتیو رنال

آنژیوگرافی سلکتیو رنال فقط وقتی انجام می شود که اطلاعات مورد نظر از طریق آنژیوگرافی غیر سلکتیو رنال بدست نیاید و یا برای بدست آوردن اطلاعات بیشتر به صورت سلکتیو انجام شود .

برای آنژیوگرافی سلکتیو رنال ، زمان تزریق به طور معمول 1 تا 2 ثانیه می باشد . معمولاً چهار فریم در طی دو ثانیه فاز شریانی را نشان می دهد و چهار فریم در 8 ثانیه فازهای نفروگرام و وریدی را پوشش می دهد .

همچنین به منظور بررسی تومورها اگر دز زیادی از ماده حاجب تزریق شود ،‌یک اکسپوز هر یک ثانیه در میان برای تهیه تصاویر فازهای شریانی و وریدی کافی می باشد .

پس از تهیه تصاویر لازم و بررسی آنها ،‌کاتتر خارج گردیده و پس از آن شیت شریان نیز خارج شده و همانند سایر روشها محل پانکچر کمپرس شده و بیمار تحت نظر قرار می گیرد .

طبقه بندی سیستم آنژیوگرافی

به تناسب کاربردهای مورد نظر ( قلب،‌ سر و یا اندام شکمی )و بودجه ای که اختصاص می یابد ،‌ سیستم های متفاوتی را می توان پیشنهاد نمود .

سیستم آنژیوگرافی عروق کرونر و کاردیوآنژیوگرافی

در سیستم های آنژیوگرافی سیستم گردش خون عموماً از تکنیک سریال رادیوگرافی سریع با کمک فیلم چنجر استفاده می شود . با به بازار آمدن تیوبهای مولد اشعه میکروفوکوس با ظرفیت حرارتی بسیار بالا ، لامپهای تشدید کننده تصویر فلزی با کیفیت بسیار بالا و سایر تجهیزات از جمله ریزپردازنده های بسیار سریع ، امکان معاینات دینامیک سیستم گردش خون توسط دوربین های 25 میلی متری ( سینه کامرا ) با سرعتهای بسیار بالا ( 100 کادر در ثانیه ) امری بسیار معمول تلقی می گردد .

در تکنیک سینه فلوروگرافی عواملی مانند فلوروگرافی دوجهتی( bi-plane ) کیفیت ارتقاء یافته ابزار تصویربرداری ، امکان کار سریع ،‌ پرکیفیت و آسان ، multiprojection fluorography ، موجب محبوبیت سیستم و ارتقاء قابل ملاحظه نتایج کار گردیده است . در تکنیک multiprojection نه تنها چرخش سیستم تصویری حول بدن بیمار در محور طولی بلکه در وضعیت های کرانیوکودال و یا کودوکرانیال نیز امکان پذیر گردیده است .

برای دستیابی به کیفیت مطلوب تر تصاویر عوامل زیر نقش بسیار اساسی دارند :

· ظرفیت حرارتی بالاتر تیوبهای مولد اشعه با فوکوسهای بسیار کوچک “Ultra fine focus”

· لامپ تشدید کننده تصویر با قدرت تفکیک بسیار بالا

· رویه تخت با ضریب جذب بسیار پائین

· دوربین های بسیار دقیق

· مانیتورهای با قدرت تفکیک بسیار بالا

· انتخاب صحیح نوع فیلم

· سیستم ظهور و ثبوت متناسب با فیلم مورد استفاده

· مانور زاویه ای و چرخشی سیستم تصویری ( در انطباق با تیوب مولد اشعه ) در تمام حالات و زوایای
ممکن .

سیستم ایزوسنتریک انطباق دادن منطقه مورد نظر ( ROI ) با سیستم تصویری را تضمین می کند .

مجهز بودن سیستم به بازویARM- C فضای باز مورد نیاز در اطراف سر و مواضع شکمی بیمار را تأمین نموده ، بدون اینکه زاویه گرفتن تخت را در وضعیت Caudo-cranial محدود سازد .

سیستم آنژیوگرافی محیطی ( سر و شکم و ... )

در آنژیوگرافی محیطی ( سر و شکم ) مواضعی مورد معاینه قرار می گیرند که در آنها عروق خونی بسیار قرار گرفته اند و طبیعتاً عروق باریکتر توسط عروق عریضتر پوشانده شده و مشاهده آنها را مشکلتر می نماید . تکنیک بزرگنمایی استریوسکوپیک توانسته است به خوبی این مشکل را آسان نماید .

این تکنیک امتیازات چندی دارد که در ذیل به برخی اشاره شده است :

تصاویر با بزرگنمایی مطلوب ،‌ عروق بسیار باریک و مواضع بسیار کوچک آسیب دیده را به راحتی از هم تفکیک نموده و عروق بسیار نزدیک به یکدیگر را قابل مشاهده و بررسی می نماید .

این تکنیک به خوبی میتواند بدون تأثیر از پرتوهای پراکنده تصاویری عاری از تداخل و اعوجاج با کنتراست بالا ایجاد نماید .

ارتقاء کیفیت تشخیص در مواردی که آنژیوگرافی روتین ( معمولی ) پاسخگو نمی باشد ، با تکنیک استریوسکوپیک عملی است .

در آنژیوگرافی محیطی فاکتور عمده در انجام کار سریع و دقیق ، عدم نیاز به تغییر وضعیت بیمار است ، زمانی که سیستم از حالت فلوروسکوپی به رادیوگرافی تغییر حالت می دهد . بنابراین تختی که رویه آن بتواند با مانور حرکت طولی کافی بیمار را بدون نیاز به تغییر وضعیت در میدان تابش رادیوگرافی قرار دهد از ابزار اصلی و پایه ای به حساب می آید .

برای آنژیوگرافی اندام تحتانی بدن نیز تختی که رویه آن با گام های حرکتی قابل تنظیم حرکت نماید و از این طریق امکان اکسپوزهای سریال را فراهم نماید ، بسیار حائز اهمیت است .

در عصری که سیستم های توموگرافی کامپیوتری ( CT)مطرح اند ،‌ سیستم های آنژیوگرافی که بتوانند با افزایش توانمندی های تشخیصی در عین حال بتوانند ریسک مشکلات جانبی برای بیمار را کاهش داده و با دوز کاهش یافته پرتو X و مواد حاجب قادر به کار باشند ، هنوز می توانند جایگاه اختصاصی و ویژه خود را حفظ نمایند .

در زیر دو نمونه از سیستمها معرفی میشوند:

1.یک سیستم مجهز به بازوی نگهدارنده زمینی سی آرم و سی آرم نیمرخ برای آنژیوگرافی عروق کرونر و آنژیوگرافی قلبی (دو جهتی) .

این سیستم سینه فلوروگرافی دوجهتی و نیز آنژیوگرافی عروق کرونر و نیز بررسی نحوه عملکرد سیستم قلبی حتی در نوزادان را ممکن می سازد .

توانمندیها :

· کاتتریزاسیون از طریق X-TV

· فلوروسکپی و سینه فلوروگرافی رخ ، نیمرخ و ابلیک ( در تمام نقاط محور طولی بدن )

· سینه فلوروسکوپی دوجهتی با سرعت بالا

· یونیت پایش ( مانیتورینگ ) علائم حیاتی

· استفاده از دستگاه شوک الکتریکی در موارد اضطراری

· DSA

· آنالیز عملکرد سیستم قلبی

اجزاء اصلی سیستم

· تخت کاتتر بارویه بدون کلاف ( Frameless )

· ژنراتور مولد اشعه از نوع ولتاژ ثابت با قدرت 250 میلی آمپر،‌ 150کیلو وات

· ستون سقفی نگهدارنده سی آرم با ریل دوبل

· سی آرم زاویه صفر درجه ( رخ )

· سی آرم زاویه 90 درجه ( نیمرخ )

· لامپ تشدید کننده تصویر بدنه فلزی 9 اینچ 4 فیلده

· تیوب مولد اشعه x با اندازه کانونی 5/0 و 0/1 ( 2 ست )

· سیستم تصویری مدار بسته X-TV با دو مانیتور

· دوربین سینه ( Cine camera )

· انژکتور اتوماتیک

· فیلم چنجر ( 2 ست )

· VTR

· یونیت شوک الکتریکی ( Defibrillator unit )

· دستگاه ظهور و ثبوت اتوماتیک فیلم 25 میلی متری

· پروژکتور

· DSA

· تیوب مولد اشعه با اندازه کانونی 4/0 ، 8/0

· آنالایزر سیستم قلبی

· مولتی ایمیجر ( Multi Imager )





2.یک سیستم یونیورسال برای آنژیوگرافی عروق مغزی و اندام شکمی .

این سیستم از نوع جنرال محسوب شده و بیشترین تعداد سیستم های موجود در ایران را شامل می شود . دو تیوب مولد اشعه برای سریال رادیوگرافی و سیستم X-TV به همراه لامپ تشدید کننده تصویری توسط نگهدارنده های سقفی با مانیتور بسیار خوب ، آنژیوگرافی دوجهتی را برای کلیه اندامهای بدن امکانپذیر نموده اند .

توانمندیها

· کاتتریزاسیون از طریق X-TV

· فلوروسکپی رخ

· سریال رادیوگرافی دو جهتی با سرعت بالا

· سریال رادیوگرافی دوجهتی با بزرگنمایی

· سریال رادیوگرافی سیستم گردش خون اندام تحتانی

· سریال رادیوگرافی استریوسکوپیک

· سریال رادیوگرافی استریوسکوپیک با بزرگنمایی

· دیجیتال سابتراکشن آنژیوگرافی (DSA)

اجزاء اصلی سیستم

· تخت جنرال کاتتر

· ژنراتور مولد اشعه ایکس از نوع سه فاز 12 پالس ،‌ یا ولتاژ ثابت ، یا فرکانس بالا با قدرت 700 تا 1000 میلی آمپر

· نگهدارنده های سقفی

· لامپ تشدید کننده تصویر 9 اینچ سه یا چهار فیلده

· تیوب دو فوکوسه 2/0-8/0 برای رادیوگرافی جنرال و سریال رادیوگرافی با بزرگنمایی ( 2 ست ) .

· تیوب دو فوکوسه 6/0-02/1 برای فلوروسکوپی

· فیلم چنجر ( دوجهتی )

· سیستم X-TV

· انژکتور اتوماتیک

· مالتی ایمیجر

· دستگاه ظهور و ثبوت اتوماتیک فیلم رادیولوژی

Fluorescein Angiography

آنژیوگرافی فلورسین به منظور تشخیص مشکلات شبکیه چشم و بیماری های مرتبط با سیستم خونرسانی آن انجام می شود .

در این آ‍زمون از قطره های چشم استفاده می شود تا مردمکهای چشم بیمار گشاد شوند . پس از چکاندن قطره ، بیمار چانه و پیشانی خود را برروی دستگاه قرار داده و ثابت نگه می دارد .

ماده سدیم فلورسین ( sodium Fluorescein ) توسط سرنگ به داخل ورید در دست بیمار تزریق می شود . این ماده به سمت عروق خونی چشم جریان می یابد .

در این آزمون نیاز به استفاده از اشعه x نمی باشد . در عوض ، مجموعه سریعی از عکسهای فتوگرافی close-up از چشم بیمار تهیه می شود .

در این آزمون در دو نوبت فتوگراف ها تهیه می شوند . مجموعه اول بلافاصله بعد از تزریق دارو و مجموعه دوم تقریباً 20 دقیقه بعد از اینکه ماده از سیستم عروقی بیمار منتقل شده تهیه می شود . آزمون حدود یک ساعت به طور می انجامد .



منبع :

www.chclibrary.org







آنژیوگرافی بطن چپ( left Ventriculography )

نماهای ْ و RAO 30 ْ با زاویه کرانیال 25 تا ْ30 LAO 60


- 13 در ثانیه 15 ml 45-40 ماده حاجب با آهنگ ml تزریق





شریان های کرونری

به منظور نمایان کردن مناسب شریان کرونری چپ و شاخه های LAD و Circumflex آن در نماهای

با زاویه زیاد همراه با *30-25RAO با زاویه کم و RAO با زاویه زیاد، قدامی_ خلفی ،‌ LAO

زاویه در جهت کرانیال آنژیوگرام تهیه می شود.

شریان کرونری راست را به طور معمول می توان در نماهای LAO و ْ60 RAO ْ30 مشاهده کرد.

9 -7 ماده حاجب تزریق می گردد. ml





قوس آئورت

نماهایRAO و 6-3 ، FPS، با LAO

تزریق 20 میلی لیتر در ثانیه و حجم کلی 25 میلی لیتر





شریان ساب کلاوین یا بی نام( ( innominate


نماهای روبرو و ابلیک


و حجم کلی 10 میلی لیتر 5ml/s تزریق





شریان ورتبرال


lateralنماهایtown و

10ml با حجم کلی 7ml/s تزریق





شریانهای کاروتید

گردش خون اکستراکرانیال

نماهای روبرو و لترال و در صورت لزوم ابلیک

تزریق 5ml/s با حجم کلی 7ml





گردش خون اینتراکرانیال

نماهای فرونتال(تیوب به مقداری که سقف اربیت بر روی پتروس بیفتد زاویه می گیرد)و لترال

10mlبا حجم کلی7ml/sتزریق







آئورت شکمی

APآنژیوگرام ها در نماهای و در صورت لزوم ابلیک و لترال تهیه می شود

50-40میلی متر ماده حاجب با آهنگ 25-20 میلی متردر ثانیه تزریق می شود



2 FPSآنژیوگرام با به مدت4-2 ثانیه،

1FPS به مدت5-3 ثانیه،

1/2FPS به مدت 8-6 ثانیه تهیه می شود.





آنژیوگرافی سلکتیو رنال

در نمایAP باتزریق5ml/s با حجم کلی -810 ml

با آهنگ 2FPSبه مدت 2 ثانیه برای فاز شریانی و

1/2FPSبه مدت 8 ثانیه برای فاز های نفروگرام و وریدی