خشونت صدا / راهکارهاي تشخيص و درمان
اختلال صدا يک سوم جمعيت ايالات متحده را مبتلا مي‌کند و در معلم‌ها و سالمندان شايع‌تر است، هرچند مي‌تواند هرکسي را مبتلا نمايد. خشونت صدا (ديس‌فوني) غالبا ناشي از يک مشکل خوش‌خيم است؛ البته براي تشخيص يک علت جدي‌تر، ارزيابي فوري لازم است...
بنياد جراحي سروگردن آکادمي اتولارنگولوژي آمريکا راهکارهاي مبتني بر شواهدي را براي ارزيابي و درماني خشونت صدا منتشر کرده‌اند. اهداف اين راهکارها عبارتنداز بهبود دقت تشخيصي، کاهش استفاده نامناسب از دارو و تصويربرداري و ترويج استفاده مناسب از لارنگوسکوپي، صدا درماني و جراحي.
ارزيابي تشخيص
در بيمار دچار تغيير کيفيت، زير و بم، بلندي يا تلاش کلامي صدا که مخل برقراري ارتباط يا کاهنده کيفيت زندگي در ارتباط با صداست، بايد تشخيص خشونت صدا عنوان گردد (توصيه درجه C).
تشخيص خشونت صدا مبتني بر معيارهاي باليني است که ممکن است توسط بيمار يا همراه وي ذکر و يا توسط پزشک شناسايي شود. هيچ آزمون يا ارزيابي ديگري لازم نيست. خشونت صدا ممکن است با ناراحتي در صحبت کردن، افزايش تلاش کلامي (Phonatory)، صداي ضعيف و تغيير کيفيت صدا (مثلا لرزش، نفس‌نفس زدن، خش‌دار بودن) همراه باشد. در بيماران دچار تغيير چشمگير صدا يا تغيير محدود صدا ولي علايم مهم ديگر ارزيابي لازم است.
ارزيابي بايد شامل گوش دادن با دقت و عيني (Objective) به صداي بيمار، مشخص کردن شدت تغيير صدا و علايم ديگر و اخذ شرح حال پزشکي از جمله مصرف داروها باشد، (جدول 1). ممکن است به خاطر ايجاد مشکلات در برقراري ارتباط (مثلا اشکالي در شنيده شدن توسط ديگران) يا افول جنبه‌هاي فيزيکي، اجتماعي و عاطفي زندگي، کيفيت زندگي تحت تاثير قرار گيرد. اطلاعات حاصل از همراهان بيمار، به خصوص در مورد کودکان و بيماران دچار اختلال شناختي، مهم است زيرا اين بيماران ممکن است خودشان نتوانند علايم را تشخيص دهند.
عوامل تغييردهنده
بيماران دچار خشونت صدا بايد با استفاده از شرح حال و يا معاينه فيزيکي از نظر عواملي که درمان را تغيير مي‌دهند، مورد ارزيابي قرار گيرند (توصيه درجه C).
عوامل تغييردهنده سرنخي براي وجود بيماري‌هاي زمينه‌اي که ممکن است درمان را تغيير دهند، به شمار مي‌آيند. اين عوامل عبارتند از: جراحي اخير که بر روي گردن انجام گرفته باشد، عصب حنجره‌اي راجعه را درگير کرده باشد، لوله گذاري اخير در داخل ناي، پرتو درماني گردن، سابقه مصرف دخانيات و شغلي که مستلزم عملکرد صدا باشد (مثل خوانندگي). شناسايي زود هنگام عواملي که مي‌توانند به زمان‌بندي اقدامات تشخيصي، انتخاب مداخلات يا مراقبت در پيگيري‌هاي بعدي تاثير بگذارند، مفيد است.
لارنگوسکوپي
لارنگوسکوپي را در هر زماني مي‌توان انجام داد هرچند هنگامي توصيه مي‌گردد که خشونت صدا ظرف 3 ماه از شروع بهبود نيابد يا شک به وجود يک علت زمينه‌اي جدي وجود داشته باشد (توصيه درجه C).
در بيمار دچار خشونت صدا، به خصوص در صورت پايداري علايم، مشاهده حنجره و طناب‌هاي صوتي مهم است. مي‌توان ارزيابي زود هنگام‌تر را در صورتي که مناسب به نظر برسد، انجام داد و ممکن است درمان را تسهيل نمايد. در بيمار دچار خشونت صدا مي‌توان لارنگوسکوپي را در ابتدا براي شناسايي عوارض پس‌از جراحي يا لوله‌گذاري در ناي يا براي ارزيابي حنجره پس از تروما انجام داد. مشکلاتي که با لارنگوسکوپي قابل تشخيص هستند، عبارتند از: فلج يک طرفه طناب‌هاي صوتي، ضايعات خوش‌خيم طناب‌هاي صوتي، سرطان حنجره و ريفلاکس حنجره به حلق.
لارنگوسکوپي بايد در نوزادان دچار خشونت صدا (براساس صداي گريه) براي شناسايي آنومالي‌هاي مادرزادي که مي‌توانند بر تنفس يا بلع تاثير بگذارند، انجام گيرد. درصورتي که علايم پس‌از 3 ماه بهبود نيابد يا اگر علتي مورد ظن باشد که ممکن است آسيب جدي ايجاد کند ( مثل کاهش عمر بيمار، کاهش حيات حرفه‌اي يا کيفيت زندگي در ارتباط با صدا)، اين کار در تمام بيماران انديکاسيون دارد. در جدول 2 سرنخ‌هايي که ممکن است مطرح کننده يکي بيماري زمينه‌اي جدي باشند، فهرست شده است.
تصويربرداري
در بيماران دچار خشونت صداي اوليه پيش از مشاهده حنجره نبايد CT اسکن يا MRI انجام داد (توصيه درجه C).
از آنجا که خشونت صدا غالبا خود محدود شونده است و علتي دارد که با لارنگوسکوپي قابل تشخيص است، تصويربرداري تنها بايد پس از مشاهده حنجره براي ارزيابي پاتولوژي اختصاصي انجام گيرد.
شواهد از استفاده از تصويربرداري پس از لارنگوسکوپي براي ارزيابي بيشتر فلج طناب‌هاي صوتي يا آن دسته از ضايعات طناب‌هاي صوتي يا حنجره که ممکن است بدخيم باشند يا راه‌هوايي را مسدود کنند، حمايت مي کنند.
درمان دارويي درمان ضد ريفلاکس
در بيماران دچار خشونت صدا بدون نشانه‌ها يا علايم بيماري ريفلاکس معده به مري(1) (GERD) نبايد داروهاي ضد ريفلاکس را تجويز نمود (توصيه درجه B). اگر نشانه‌ها يا علايم لارنژيت مزمن وجود داشته باشد، مي‌توان از داروهاي ضد ريفلاکس استفاده نمود (توصيه درجه C).
استفاده کورکورانه (Empiric) گسترده از داروهاي ضد ريفلاکس براي خشونت صدا در غياب علايم GERD يا يافته‌هاي حنجره‌اي منطبق بر لارنژيت، به خاطر عوارض جانبي شناخته شده و شواهد محدود مبني بر مفيد بودن آنها، توصيه نمي‌شود. البته در درمان لارنژيتي که به درستي تشخيص داده شده باشد، مصرف اين داروها را نبايد محدود نمود.
فايده داروهاي ضد ريفلاکس در افراد دچار خشونت صدا بدون علايم ريفلاکس مري يا ازوفاژيت، مشخص نيست. البته درمان در کنترل علايم GERD موثر است. هرچند درمان کوتاه مدت عموما بي‌خطر است، درمان دراز مدت (بيش‌از 3 ماه) با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون يا آنتاگونيست‌هاي هيستامين H2 با خطرهاي قابل ملاحظه‌اي همراه است. در بيماران دچار خشونت صدا و GERD مي‌توان يک دوره درمان ضد ريفلاکس را آغاز نمود. البته اگر علايم تداوم يابند يا تشديد شوند، بايد درمان قطع و براي ارزيابي از نظر يک علت جايگزين براي خشونت صدا لارنگوسکوپي انجام گردد.
لارنگوسکوپي در بيماران دچار خشونت صدا مي‌تواند مشخص کند که آيا داروهاي ضد ريفلاکس را بايد مدنظر قرار داد يا خير. اين درمان گزينه‌اي براي التهاب حنجره تشخيص داده شده در لارنگوسکوپي (مثلا لارنژيت تشخيص داده شده، با اريتم، ادم، بافت اضافي يا نامنظمي‌هاي سطحي) به شمار مي‌رود. پژوهش‌هاي بيشتري لازم است تا مشخص گردد کدام نشانه‌ها همراهي بيشتري با پاسخ به درمان دارند و روش‌هاي بهينه معاينه براي شناسايي اين نشانه‌ها کدامند.
کورتيکواستروييدها
کورتيکواستروييدهاي خوراکي را نبايد به طور روتين براي درمان خشونت صدا تجويز نمود (توصيه درجه B).
هرچند کورتيکواستروييدها به طور شايعي براي خشونت صدا و لارنژيت حاد تجويز مي‌گردند، به دليل خطر عوارض جانبي خطرناک و فقدان دليل براي اثربخشي آنها، از مصرف روتين آنها بايد پرهيز کرد.
پس از حصول به يک تشخيص اختصاصي و دقيق، مي‌توان براي برخي انديکاسيون‌ها از درمان با کورتيکواستروييد خوراکي استفاده نمود. انديکاسيون‌هاي مناسب عبارتند از: خروسک راجعه همراه با لارنژيت در کودکان و لارنژيت آلرژيک. در برخي بيماران که به صداي خود وابسته هستند (مثل خوانندگان) نيز ممکن است فوايد اين درمان بر خطرها بچربد.
داروهاي ضد ميکروبي
براي درمان خشونت صدا نبايد به طور روتين آنتي‌بيوتيک تجويز کرد (توصيه درجه A).
مصرف روتين داروهاي ضد ميکروبي براي خشونت صدا لازم نيست زيرا اين بيماري معمولا ناشي از لارنژيت حاد يا عفونت راه‌هاي تنفسي فوقاني است نه يک عفونت باکتريايي. مصرف آنتي‌بيوتيک با عوارض جانبي و مسايل جامعه‌اي مثل مقاومت باکتريايي نيز همراه است. به ندرت آنتي‌بيوتيک‌ها براي لارنژيت ثانويه به عفونت باکتريايي لازم هستند.
صدا درماني
پيش از آغاز صدا درماني بايد لارنگوسکوپي انجام داد و نتايج آن را بايد ثبت نمود و به پاتولوژيست کلامي- زباني انتقال داد (توصيه درجه C). در آن دسته از بيماران مبتلا به خشونت صدا که کيفيت زندگي در ارتباط با صدا کاهش مي‌يابد، صدا درماني را بايد توصيه نمود (توصيه درجه A).
هرچند صدا درماني، براي برخي اختلالات صدا درماني کاملا اثبات شده به شمار مي‌رود، درمان تنها بايد پس از رسيدن تشخيص آغاز گردد تا از تاخير احتمالي در تشخيص و درمان مناسب پرهيز شود. شواهد معني‌دار از فوايد لارنگوسکوپي و به طور اختصاصي ويدئو استروئوسکوپي، در برنامه‌ريزي صدا درماني حمايت مي‌کنند. ثبت نتايج لارنگوسکوپي بايد شامل توصيف مفصل تشخيص و پاتولوژي حنجره‌اي، شرح مختصري از مشکل و احتمالا تصاوير بصري باشد.
صدا درماني به عوامل رفتاري همراه با خشونت صدا تمرکز مي‌کند و براي کودکان بالاي 2 سال و بزرگسالان موثر است. آموزش خانواده نيز ممکن است مفيد باشد- پزشکان بايد هرگاه که مناسب باشد، از جمله با ارايه منابع (مثلا بروشورها) به بيماران و آموزش خانواده، صدا درماني را ترويج کنند.
درمان تهاجمي جراحي
در بيماران دچار خشونت صدا و مشکوک به بدخيمي حنجره، ضايعات خوش خيم بافت نرم حنجره يا نارسايي گلوت بايد جراحي را پيشنهاد کرد (توصيه درجه B).
براي بيشتر علل خشونت صدا جراحي درماني اوليه به شمار نمي‌رود هرچند ممکن است انديکاسيون داشته باشد. خشونت صدا ممکن است نشانه اوليه بدخيمي مجراي هوايي- گوارش فوقاني باشد. براي ضايعات مشکوک با افزايش عروق، زخم يا رشد اگزوفيتيک، بيوپسي فوري لازم است. براي برخي ضايعات سفيد سطحي مي‌توان پيش از بيوپسي اقدام به درمان محافظه کارانه نمود.
ضايعات خوش‌خيم بافت نرم ممکن است برکيفيت زندگي مرتبط با صدا تاثير بگذارند. اگر با اقدامات محافظه کارانه نتايج رضايت‌بخش حاصل نشود، جراحي يک گزينه است و صدا ممکن است با جراحي بهبود يابد. جراحي براي پاپيلوم تنفسي راجعه نيز لازم است.
نارسايي گلوت در اثر ضعف يا نقايص بافت نرم طناب‌هاي صوتي مي‌تواند به خشونت صداي ضعيف توام با نفس زدن بيانجامد. درمان جراحي اين بيماري عمدتا از طريق مدياليزاسيون استاتيک طناب‌هاي صوتي است.
سم بوتولينيوم
تزريق سم بوتولينيوم بايد براي درمان خشونت صدا در اثر ديس‌فوني اسپاسموديک تجويز گردد (توصيه درجه B).
هرچند سم بوتولينيوم براي بيماران دچار ديس‌فوني اسپاسموديک اداکتور مورد تاييد اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA) نيست، چندين RCT دوسوکور نشان داده‌اند که اين درمان صدا را در اين بيماران بهبود مي‌بخشد. هم‌چنين معلوم شده است که اين درمان ديس‌فوني، سلامت روان و کارکرد اجتماعي را بهبود مي‌بخشد. عوارض جانبي با تزريق سم بوتولينيوم محتمل هستند؛ البته کارنامه بي‌خطري اين درمان خوب است.
پيشگيري
مي‌توان اقدامات پيشگيرانه را به بيماراني دچار خشونت صدا آموزش داد (توصيه درجهC).
اقدامات پيشگيرانه ممکن است خطر خشونت صدا را کاهش دهند ولي مطالعات دراين زمينه محدود هستند. اقداماتي که ممکن است مفيد باشند، عبارتنداز هيدراتاسيون، پرهيز از محرک‌ها (مثل دود و مواد شيميايي)، تمرين صدا و تقويت صدا. در بيماران بدون علامت بايد فوايد اين اقدامات را در برابر خطر خشونت صدا يا مشکلات صدا سنجيد.
