-
هموفیلی چیست؟
هموفيلى نوعى بيمارى ارثى خونريزى دهنده و نوعى اختلال در انعقاد خون است
در كودكان مبتلا به هموفيلى به دليل کمبود فاكتورهاى انعقادى خون و يا فقدان كامل اين فاكتورها، توانايى بندآوردن خونريزى وجود ندارد.
فاكتورهاى انعقادى، پروتئين هاى خاصى هستند كه وجود آنها براى لخته شدن خون ضرورى است. لخته شدن درست و به موقع خون از خونريزى شديد جلوگيرى مى‌کند.
انواع هموفيلى
فاكتورهاى زيادى در خون وجود دارند كه در ايجاد لخته و توقف خونريزى نقش دارند. كودك مبتلا به هموفيلى فاقد يكى از فاكتورهاى مورد لزوم براى لخته شدن خون است يا مقدار كمى از آن را دارد.
از جمله فاكتورهاى موثر در انعقاد خون فاكتورهاى هشت و نه هستند.هموفيلى بر اساس شدت نیز دسته بندى مى شود. هموفيلى مى تواند با توجه به سطح فاكتورهاى انعقادى خون، ملايم، متوسط يا شديد باشد.
سه نوع اصلى هموفيلى شامل موارد زير است:
هموفيلى نوع
a
: به دليل فقدان فاكتور هشت ايجاد مى شود. تقريباً ۸۵
درصد مبتلايان به هموفيلى به هموفيلى نوع
a
مبتلا هستند.
هموفيلى نوع
b
: به دليل كمبود فاكتور نُه ايجاد مى‌شود.
بيمارى فون ويلبراند: سطح خونى بخشى از فاكتور هفت به نام فاكتور "فون ويلبراند" يا "كوفاكتور ريستوستين"، كاهش يافته است. فاكتور فون ويلبراند به پلاكت ها (سلول هاى خونى كنترل كننده خونريزى) كمك مى كند كه به ديواره سياهرگ يا سرخرگ بچسبند. در غياب اين فاكتور، زمان خونريزى افزايش مى يابد زيرا پلاكت ها نمى توانند به ديواره رگ بچسبند و براى توقف خونريزى تشكيل لخته دهند.
علت هموفیلی
هموفيلى نوع
a
و
b
از طريق ژنى كه محل آن بر روى كروموزوم
x
است، به ارث مى رسند. دختران، دو كروموزوم ايكس دارند، حال آنكه پسرها داراى يك كروموزوم
x
و يك كروموزوم
y
هستند.
زن ناقل هموفيلى، فقط يك ژن هموفيلى بر روى يكى از كروموزوم هاى ايكس خود دارد. در صورت باردار شدن فرد ناقل، يك احتمال پنجاه درصدى براى انتقال ژن به جنين وجود دارد. در صورتى كه جنين، پسر باشد، ابتلاى وى به هموفيلى قطعى خواهد بود. حال آنكه انتقال ژن مادر ناقل به فرزند دختر، وى را ناقل بيمارى خواهد كرد. اگر پدر مبتلا به هموفيلى باشد، اما مادر ناقل ژن نباشد، هيچيك از پسران دچار اين بيمارى نخواهند شد، ولى همه دختران ناقل مى شوند.
تقريباً در ميان يك سوم كودكان مبتلا به هموفيلى، سابقه خانوادگى ابتلا به اين بيمارى وجود ندارد. اعتقاد بر اين است كه در اين موارد، بيمارى مى تواند با يك ژن جهش يافته مرتبط باشد. شيوه‌هاى آزمايشگاهى جهت بررسى ناقلين احتمالى وجود دارد كه تعيين مى‌كند كه آيا آنها درواقع ناقل ژن غيرطبيعى هستند يا خير.
سطح خونى فاكتورهاى انعقادى در ناقلين هموفيلى معمولاً طبيعى است، اما ممكن است اين افراد مستعد كبودشدگى باشند و در زمان جراحى و كارهاى دندانپزشكى بيشتر خونريزى كنند و يا از خونريزى هاى مكرر بينى يا خونريزى شديد قاعدگى شاكى باشند.
در بيمارى فون ويلبراند، ژن مسئول كمبود پروتئين (فاكتور فون ويلبراند) بر روى كروموزوم جنسی قرار ندارد بلكه جايگاه آن يك كروموزوم غيرجنسى است. بنابراين دختران و پسران به يك نسبت به بيمارى مبتلا مى شوند. ژن عامل بيمارى، "اتوزومى مغلوب" است. اين بدان معناست كه اگر يكى از والدين، آن را دارا باشد، احتمال انتقال آن به هر يك از فرزندان، پنجاه درصد خواهد بود.
كودكان مبتلا به فون ويلبراند مى توانند اين بيمارى را از والدين به ارث برده باشند، اما داروهاى خاص، اختلالات خودايمنى، اشكالات كليوى و برخى سرطان ها نيز مى توانند اين بيمارى را ايجاد كنند.
علائم هموفيلى
از آنجايى كه هموفيلى، بيمارى انعقاد خون است، شايع ترين علائم آن، خونريزى زياد و غيرقابل‌كنترل است.
خونريزى در مبتلايان به هموفيلى نسبت به افراد سالم با سرعت بيشترى اتفاق نمى افتد بلكه زمان آن طولانى تر است. شدت هموفيلى با مقدار فاكتورهاى انعقادى خون مشخص مى‌شود.
بيمارانى كه سطح خونى فاكتورهاى انعقادى در خون آنها، در حدود ده درصد باشد، (در افراد سالم ميانگين سطح خونى فاكتورها صددرصد است) تنها در جراحى هاى بزرگ يا در زمان كشيدن دندان، دچار خونريزى مى‌شوند.
حتى ممكن است در اين افراد، قبل از وقوع عوارض جراحى، هموفيلى تشخيص داده نشده باشد. زمانى كه سطح خونى فاكتور هشت يا نه كمتر از يك درصد باشد، شدت هموفيلى بالا خواهد بود. در اين افراد، با كمترين فعاليت روزمره، خونريزى اتفاق مى‌افتد و همچنين ممكن است جراحت خونريزى دهنده نامشخص باشد. خونريزى غالباً در مفاصل و در سر اتفاق مى افتد.
ساير علائم هموفيلى شامل موارد زير است:
كبودشدگى: كبودشدگى و كوفتگى مى تواند با تصادفات و ضربه هاى كوچك روى دهد و مى تواند هماتوم هاى (تجمع خون در زيرپوست كه توليد ورم مى‌كند؛ خون مردگى) بزرگ ايجاد كند. به همين دليل در بيشتر موارد، تشخيص بيمارى در سنين دوازده تا هجده ماهگى انجام مى شود يعنى زمانى كه فعاليت كودك افزايش يافته است.
تمايل به خونريزى: تمايل به خونريزى با ضربه هاى كوچك به بينى، دهان و لثه ها وجود دارد. همچنين مسواك زدن، و يا كارهاى دندانپزشكى، سبب خونريزى زيادى مى شوند.
خونريزى مفصلى: همارتروز (خونريزى درون مفصل) مى تواند درد، خشكى و بى حركتى مفصل، و در نهايت بدشكل شدن مفصل را در صورت عدم درمان مناسب و به موقع، سبب شود. مفصل زانو شايع ترين محل عوارض ناشى از خونريزى هموفيلى است. اين خونريزى هاى مفصلى مكرر مى تواند منجر به آرتريت مزمن دردناك، بدشكل شدن مفصل و لنگيدن شود.
خونريزى عضلانى: خونريزى درون عضلات مى تواند ورم، درد، و قرمزى را سبب شود. خونريزى زياد در اين محل ها مى تواند با افزايش فشار بر روى بافت‌ها و اعصاب منطقه، آسيب و بدشكل شدن دائمى را به همراه داشته باشد.
خونريزى مغزى: خونريزى درون مغز مى تواند با ضربه به سر و يا به طور خود به خودى اتفاق افتد كه شايع ترين علت مرگ در كودكان مبتلا به هموفيلى و جدى ترين عارضه اين بيمارى است. خونريزى مغزى مى تواند حتى با يك ضربه كوچك به سر و يا بر اثر زمين خوردن كودك روى دهد. خونريزى هاى كوچك در مغز مى تواند باعث كورى، عقب افتادگى ذهنى و انواع نقايص عصبى و در صورت عدم تشخيص و درمان فورى، منجر به مرگ شود.
خونريزى از ساير نقاط بدن: وجود خون در ادرار و مدفوع كودك نيز مى تواند علامت هموفيلى باشد.
علائم هموفيلى مى‌تواند با ساير اختلالات و اشكالات خونى مشابه باشند. هميشه براى تشخيص بيمارى با پزشك كودكتان مشورت كنيد.
تشخیص هموفيلى
پزشك كودك شما ممكن است علاوه بر گرفتن يك شرح حال كامل و انجام معاينات بالينى، آزمايش هاى خونى متعددى را شامل اندازه گيرى سطح فاكتورهاى انعقادى، شمارش كامل گلبولى (
cbc
)، اندازه گيرى زمان خونريزى، و / يا تست
dna
درخواست نمايد، همچنين ممكن است جزئياتى را در مورد سابقه خانوادگى كودكتان سئوال نمايد.
درمان هموفيلى
درمان خاص هموفيلى توسط پزشك و بر اساس موارد زير تعيين مى شود:
سن كودك شما، سلامت عمومى و تاريخچه پزشكى وى.
وسعت بيمارى.
تحمل كودك شما نسبت به داروها، درمان ها و روش هاى خاص.
انتظارات درباره سير بيمارى.
ديدگاه و يا انتخاب شما.
درمان به نوع و شدت بيمارى بستگى دارد.
هدف از درمان هموفيلى، پيشگيرى از عوارض بيمارى و در وهله اول عوارضى است كه در مفاصل و مغز ايجاد مى كند. درمان مى تواند شامل موارد زير باشد:
مى توان از والدين خواست كه اسباب بازى هاى نرم با گوشه هاى گرد براى كودكان كم سن خريدارى كنند. در مورد كودكانى كه تازه راه رفتن را ياد گرفته اند و يا فعال تر شده اند مى توان از كلاه ايمنى و لباس هاى پنبه دوزى شده استفاده كرد. امكان انجام ورزش هايى كه احتمال برخورد و تصادم در آنها زياد است، در دوران مدرسه؛ بايد به دقت ارزيابى شود.
در زمان واكسيناسيون می‌توان از تزريق زيرجلدى به جاى تزريق عضلانى استفاده كرد تا از خونريزى عميق عضلانى جلوگيرى شود.
خونريزى‌هاى مفصلى ممكن است به جراحى و / يا بى‌حركت نگاه داشتن مفصل نياز داشته باشد. بازتوانى مفصل آسيب ديده مى‌تواند شامل درمان فيزيكى و ورزش جهت تقويت عضلات اطراف مفصل باشد.
قبل از جراحى و كارهاى دندانپزشكى، ممكن است پزشك كودك شما تزريق داخل وريدى فاكتورها را تجويز نمايد تا سطح خونى فاكتورهاى انعقادى قبل از انجام جراحى افزايش يابد. همچنين ممكن است تزريق فاكتورهاى خاصى را در حين جراحى يا پس از آن انجام داد تا فاكتورهاى انعقادى در سطح مطلوب بمانند و از خونريزى پس از جراحى پيشگيرى و به بهبود زخم كمك شود.
همچنين ممكن است پزشك كودك شما، قطع آسپيرين يا داروهاى حاوى آسپيرين را قبل از جراحى توصيه كند. زيرا اين فرآورده ها احتمال خونريزى را تشديد مى كنند.
در صورت از دست دادن خون به ميزان قابل توجه، ممكن است نياز به انتقال خون باشد.
رعايت بهداشت دهان و دندان يك عامل پيشگيرى كننده است.
چشم انداز بلندمدت
هموفيلى يك بيمارى مادام العمر است. با پيشرفت هايى كه در زمينه ساختن فاكتورهاى انعقادى خاص انجام شده است، پيشگيرى و درمان خونريزى روبه بهبود است. با درمان مناسب، اتخاذ تصميمات آگاهانه و تشخيص به موقع عوارض، بسيارى از كودكان مبتلا به هموفيلى از طول عمر طبيعى و زندگى نسبتاً سالم بهره مند خواهند شد.
هموفیلی نوعی بیماری ارثی است که در آن خون در محل بریده شده بند نمی‌آید و جز در موارد استثنایی این بیماری فقط در افراد مذکر دیده می‌شود. عارضه خونریزی در هموفیلی می‌تواند بسته به شدت اختلال ژنتیکی درجات مختلفی از نظر شدت داشته باشد.
انواع هموفیلی
هموفیلی
a
و
b
اختلالات انعقادی وابسته به کروموزوم جنسی هستند که به ترتیب بر اثر جهشهایی در ژنهای
f8c
و
f9
ایجاد می‌شوند. جهشهای
f8c
موجب کمبود یا اختلال عملکرد عامل انعقادی 8 و جهشهای ژن
f9
باعث کمبود یا اختلال عملکرد عامل انعقادی 11 می‌شوند. هموفیلی نوعی اختلال در تمام نژادها و بدون ترجیح نژادی است. میزان شیوع هموفیلی
a
از هموفیلی
b
بیشتر است.
شرح بیماری
این بیماری از طریق مادر به پسرانش منتقل شده و مردان خوشبختانه نمی‌توانند بیماری را به پسرانشان منتقل کنند. هموفیلی در 85 درصد موارد ناشی از کمبود فاکتور انعقاد خون شماره 8 است و این نوع هموفیلی موسوم به هموفیلی
a
یا هموفیلی کلاسیک است. در 15 درصد دیگر بیماران هموفیلیک ، تمایل به خونریزی بر اثر کمبود فاکتور انعقادی 11 بوجود می‌آید. هر دوی این فاکتورها بطور ژنتیکی از طریق کروموزوم
x
به صورت یک خاصیت مغلوب انتقال می‌یابند.
بنابراین تقریبا هیچگاه یک زن مبتلا به هموفیلی وجود نخواهد داشت زیرا لااقل یکی از کروموزومهای جنسی او دارای ژنهای سالم خواهند بود. اگر یکی از کروموزومهای جنسی زن معیوب باشد وی یک ناقل هموفیلی خواهد بود و این بیماری را به نیمی از فرزندان پسر خود منتقل خواهد کرد و حالت ناقل بیماری بودن را به نیمی از دختران خود انتقال خواهد داد.
علایم شایع
علایم اولیه هموفیلی خونریزیهای طولانی پس از خراشهای کوچک است. البته عقیده عمومی بر این است که اینگونه خونریزیهای کوچک ولی طولانی باعث مرگ شخص مبتلا نمی‌شود ولی به تدریج بیماری پیشرفت نموده علایم شدیدتری از قبیل خونریزیهای دردناک داخل مفصلی مانند مفصل زانو ایجاد خواهد کرد.
اینگونه حوادث با کوچکترین تحریکی پیش می‌آید و احتمالا یک پسر بچه را از انجام بازی محبوبش یعنی فوتبال و یا انجام هر کار کوچک دیگری که احتمال دارد زانو دچار پیچیدگی شود باز می‌دارد. تجمع خون در مفاصل ممکن است باعث خشک شدن مفصل شده و کودک را بطور کامل فلج کند و یا خونریزیهای غیر منتظره‌ای در ماهیچه‌ها به وقوع بپیوندد.
فنوتیپ و سیر طبیعی
هموفیلی معمولا بیماری مردان است هر چند ندرتا خانمها هم به علت انحراف غیر فعال شدن کروموزوم ایکس از حالت طبیعی مبتلا می‌شوند. از نظر بالینی این دو نوع هموفیلی غیر قابل افتراق هستند. هر دوی اینها با خونریزی به داخل بافتهای نرم ، ماهیچه‌ها و مفاصل متحمل وزن مشخص می‌شوند. خونریزی ظرف چند ساعت تا چند روز پس از تروما رخ می‌دهد و اغلب تا چند روز یا چند هفته ادامه می‌یابد.
آنهایی که بیماری شدیدی دارند معمولا در دوره نوزادی به علت هماتوم شدید سر یا خونریزی طولانی از زخمهای ناف یا محل ختنه تشخیص داده می‌شوند. افراد دچار بیماری متوسط اغلب تا زمانی که شروع به خزیدن یا راه رفتن نکنند دچار هماتوم نمی‌شوند و لذا تا آن زمان بیماری آنها تشخیص داده نمی‌شود.
درمان
اگر چه کار آزماییهای فعلی ژن درمانی بسیار امیدوار کننده به نظر می‌رسند، هیچ درمانی علاج دهنده‌ای بجز پیوند کبد برای هموفیلی
a
و
b
وجود ندارد.
هر گاه شخص مبتلا به هموفیلی دچار خونریزی شدید و طولانی شود تقریبا تنها درمانی که واقعا موثر است تزریق فاکتور انعقادی شماره 8 خالص است. قیمت این فاکتور بسیار گران بوده و زیاد نیز در دسترس نیست زیرا اولا این فاکتور فقط می‌تواند از خون انسان و آنهم فقط به مقادیر فوق‌العاده اندک بدست آورد. فاکتور 8 که به روش مهندسی ژنتیک تهیه شده به زودی برای مصرف انسانی در دسترس قرار خواهد گرفت.
خطر توارث
اگر خانمی سابقه خانوادگی هموفیلی داشته باشد با تجزیه و تحلیل پیوستگی یا شناسایی دو ژن جهش یافته
f8c
و
f9
تجمع یافته در خانواده می‌توان وضعیت حامل بودن او را تعیین کرد. تشخیص افراد حامل با سنجش آنزیمی دشوار می‌باشد و همه جا مقدور نیست. اگر مادری حامل باشد هر یک از پسرانش به احتمال 50 درصد ژنهای جهش یافته را به ارث خواهند برد. اگر مادری دارای پسری مبتلا به هموفیلی باشد اما هیچ خویشاوند مبتلای دیگری نداشته باشد احتمال حامل بودن او 2 در 3 است.
