-
شنوایی سنجی از نوع کودکی
كودك از بدو تولد شروع به یادگیری زبان و گفتار می‌كند. افت شنوایی ( حتی یك طرفه ) این فرایند را مختل می كند. بدون اجرای غربالگری شنوایی، اكثرا تا سن یك تا یك و نیم سالگی کسی متوجه وجود كم شنوایی در كودك نمی شود . طبق اعلامیه سازمان بهداشت جهانی ، تمامی نوزادان پیش از ترخیص می بایست تحت آزمایش های غربالگری شنوایی قرار گیرند. با استفاده از روش های غربالگری در صورت كشف كم شنوایی در نوزاد با اقدامات به موقع توانبخشی، رشد طبیعی گفتار و زبان كودك تضمین می شود.
كودك از ماه های اولیه زندگی شروع به یادگیری زبان می كند و افت شنوایی عاملی است كه این مهم را به خطر می اندازد . عواملی همچون سابقه خانوادگی، عفونت های دوره جنینی مانند سرخجه، وزن كمتر از 1500 گرم نوزاد هنگام تولد، مصرف دارو بدون تجویز پزشك، زردی شدید دوران نوزادی وضربه و صدمات فیزیكی با عث شده از هر 1000 نوزادی كه در سرتاسر جهان متولد می شوند 1 تا 6 نوزاد كم شنوایی دائمی داشته باشند.
امروزه در مراكز شنوایی سنجی روش های مختلفی جود دارد كه می توان با حداقل هزینه و بدون ایجاد درد و ناراحتی برای كودك، از سلامت شنوایی كودكان به طور كامل اطمینان حاصل کرد .
در بسیاری از مراكز تولد، غربالگری نوزادان برای كشف اختلالات شنیداری در 48 ساعت اول زندگی و یا نهایتا تا پایان اولین ماه زندگی انجام می شود .استفاده از وسایل غربالگری همگانی شنیداری نوزادان موجب می شود كه اختلالات شنیداری به سرعت مشخص شده و اقدامات به موقع جهت پیشگیری از بروز هرگونه اختلال در گفتار و زبان صورت پذیرد . لذا چنانچه دو امر تشخیص زود هنگام شنوایی در نوزادان و بالطبع مداخله یا درمان به موقع رخ دهند، این كودكان از نظر تكامل طبیعی كلامی، شناختی و اجتماعی یك الی دو سال از هم سالان مشابه خود كه بعد از شش ماهگی تحت تشخیص و مداخله قرار گرفته اند جلوتر خواهند بود .
اگر اختلالات شنیداری به موقع در ابتدای زندگی تشخیص داده نشنود ، كسب مهارت های زبانی ،گفتاری ،رشد اجتماعی، فرهنگی ، شناختی و نیز پیشرفت تحصیلی كه زیربنای آینده مطمئن در جامعه است، تحت تاثیر قرار خواهند گرفت.
اصول و قواعد كار
كشف گسیل های صوتی گوش یا صداهایی كه در داخل حلزون تولید شده و از گوش خارج می شوند ((OAE و دانش موجود درباره نحوه پاسخگویی دستگاه شنوایی به سطوح صوتی ضعیف در سطح آستانه درك انسان توسط دیوید کمپ در سال 1977 میلادی را رشد و ارتقاء داده شد .وی یك سیستم رایانه ای مجهز به منبع صوتی و یك میكروفون ظریف را طراحی کرد كه در داخل یك پروب تعبیه شده و در مجرای گوش خارجی قرار می گرفت و می توانست گسیل های صوتی گوش را اندازه گیرد .
الكترودها یا پروب های گوش در محل مناسب قرار داده می شوند و تست غربالگری شنوایی بر روی نوزاد یا به صورت ABR(پاسخ شنیداری ساقه مغز ) یا به صورت OAE(گسیل صوتی گوش ) انجام می شود ABR نوعی ارزیابی الكتروفیزیولوژیك است كه برای اندازه گیری پاسخ های سیستم های شنیداری به صدا استفاده می شود. یك صدای كوتاه و ملایم معمولا 35 با نرخ db50-35 به گوش ها از طریق هدفون یا پروب ها در یك فركانس معین به گوش ها فرستاده می شود و الكترودها برای به دست آوردن پاسخ سیستم اعصاب شنیداری و مغز استفاده می شوند .
تست ABR به علت نسبت ارجاع مناسبی كه دارد جز تست های خوب و استاندارد است .نسبت ارجاع به آن دسته از ارجاعاتی اشاره می كند كه در غربالگری اولیه رد شده اند و برای تست های شنیداری بعدی به اودیولوژیست ها ارجاع داده می شوند. برای انتقال برانگیختگی شنیداری از سلول های گیرنده محیطی گوش داخلی به سیستم شنیداری مركزی، مواد شیمیایی خاصی از نورون ها آزاد می شوند، سپس نوعی ،پتانسیل الكتریكی ایجاد می شود كه می تواند از روی سر ثبت شود .
AEP(پتانسیل های برانگیخته شنیداری) را می توان از یك نوار مغزی (EEG) در حال انجام نیز در صورتی كه این امواج با محرك صوتی همزمان شده یا از نظر زمانی وابسته باشند استخراج کرد و این فعالیت هم زمان می تواند از سطح پوست بیمار ثبت شود كه هم زمانی فعالیت نورون ها در پاسخ به محرك صوتی را نشان می دهد . ABR نوعی از AEP است كه یكپارچگی سیستم شنیداری را اندازه گیری می كنند. AEP كه توسط محرك صوتی برانگیخته شده ،در حقیقت پتانسیلی در حد میكروولت است و دارای زمان نهفتگی كوتاهی در حد چند ده میلی ثانیه است.پتانسیل های حاصله و پتانسیل هایی كه از الكترودهای اطراف از محیط تست به دست آمده اند توسط كامپیوتر میانگین گیری می شوند .در 10 میلی ثانیه اول بعد از ارائه محرك كلیك 5تا7 الگوی موجی قابل شناسایی خواهند بود . درABR پتانسیل های الكتریكی روی سر ثبت می شوند و به دلیل مشاركت ویژگی های اكوستیكی كانال گوش و مبدل، بیشتر انرژی موجود در محرك در محدوده زمانی KHZ 5-1 توزیع می شوند که می تواند افت های شنوایی بزرگتر از db30 را شناسایی كند.
OAEبر خلاف ABR یك روش غربالگری بر اساس اندازه گیری یكپارچگی سلول های گوش داخلی در حلزون است كه شنوایی و عملكرد ساقه مغز را اندازه گیری نمی كند. معمولا پرسنل آموزش دیده بیمارستان مراحل متداول را انجام می دهند اما نهایتا به یك اودیولوژیست برای تفسیر نهایی غربالگری احتیاج دارند.استفاده كلینیكی از OAEها به عنوان یك روش غربالگری اولیه اخیرا افزایش یافته است. زیرا عموما سریع تر، راحت تر و كم هزینه تر است اما به طور معنی داری نسبت ارجاع آن بیشتر از ABR است . OAEاطلاعات مختلف از یكپارچگی عملكرد حلزون بیمار را ارئه می كند، لذا عملكردی فراتر از غربالگری شنیداری ساده دارند.
OAE ها صداهای تولید شده در حلزون توسط سلول های مویی خارجی گوش داخلی هستند و درواقع پژواك صوت نیستند، بلكه صداهای تولید شده به وسیله اجرای عملكردهای فعال در حلزون گوش های سالم در پاسخ به محرك صوتی هستند.موقعی كه صدا به گوش داخلی وارد می شود، یك موج حركتی تولید می شود كه در امتداد غشا پایه در حلزون انتشار می یابد .
سلول های داخلی و خارجی گوش كه روی غشا پایه قرار دارند به وسیله جا به جایی حاصل شده برانگیخته می شوند سپس یك میكروفون حساس صدای برانگیخته و ارسال شده از حلزون به كانال گوش را اندازه گیری می كند .
غربالگری OAE می تواند به صورت TEOAE(برانگیخته زودگذر) یا DPOAE(حاصل اعوجاج)اجرا شود.DPOAE با ارئه یك جفت تون اولیه تك فركانسی - مثلا F1وF2- اندازه گیری می شود ( به عبارتی با تحریك حلزون نرمال، DP ها در فركانس های خاص مثلا با فرمول 2F1-F2 تولید می شوند ) .به دلیل آنكه تنها یك فركانس خاص مورد بررسی قرار می گیرد، فرایند میانگین گیری سیگنال به یك محدوده فركانسی بسیار باریك محدود می شود، در نتیجه زمان اجرای تست كاهش می یابد برای مثال، اگر 5 تا 10 ثانیه برای استخراج هر پاسخ صرف شود، برای 4 تا 5 فركانس تعیین شده، مجموعه تست در كمتر از یك دقیقه به اتمام می رسد، از آنجاكه فركانس از قبل تعیین شده است، سایر پاسخ های كاذب كه در فركانسی متفاوت رخ می دهند به راحتی قابل حذف هستند . به این ترتیب روش DPOAE حساسیت اندكی نسبت به نویزهای زمینه دارد . DPOAE در فركانس های KHZ 8 و بالاتر نیز قابل اجرا است . روش انجام TEOAE پیچیده تر است و در یك طیف وسیع فركانسی اجرا می شود و به علت وجود محرك پیچیده ، به ناچار پاسخ ها به ناحیه فركانسی پایین تر از KHZ 4 محدود می شوند .
روش متداول در مقابل روش خودكار
كاربرد دستگاه های متداول، نیازمند حضور یك تكنسین آموزش دیده یا یك ادیولوژیست است و حضور ادیولوژیست برای تفسیر نتایج الزامی است . در دستگاه های خودكار، از همان تكنولوژی استفاده می شود، اما دستگاه به طور كاملا خودكار تست را انجام می دهد و نتیجه به صورت قبول یا مردود
( ارجاع )گزارش داده می شود و دیگر نیاز به تفسیر نتایج وجود ندارد، بنابراین برای استفاده از دستگاه‌های خودكار می توان از سایر پرسنل آموزش دیده بیمارستان ( مثل پرستار، تكنسین، و داوطلبان ) استفاده کرد تا غربالگری با حداقل مقدار آموزش قابل اجرا شود. بعضی از دستگاه های خودكار می توانند در موارد ضروری، داده های خام اطلاعات را نیز ذخیره کنند.
مشكلات گزارش شده
تكنیك OAE وقتی برای نوزادان در بدو تولد استفاده می شود به علت وجود مواد زاید در كانال گوش ممكن است در نتایج ارجاع رد/قبول اشكال ایجاد شود یا ممكن است اپراتور با مشكل جایگذاری مناسب پروب در كانال گوش مواجه شود كه می تواند نسبت ارجاع را افزایش دهد .تكنیك جاگذاری مناسب به راحتی قابل یادگیری است و با كمك چند دستورالعمل ساده قابل حل است . در بعضی از دستگاه ها برای آگاهی اپراتور آلارم وجود دارد.
هنگامی که تست ABR به صورت خودکار انجام می شود غربالگری باید در زمانی كه فعالیت های عضلانی كم است انجام شود که این روند در حذف آرتیفكت بسیار موثر است.
اگرچه روش ABR بسیار دقیق است، اما یكی از معایب آن استفاده از محرك های بسیار كوتاه مدت -كلیك برای دستیابی به قوی ترین پاسخ ها است، كه ضرورتا دارای پهنای باند فركانسی بسیار زیاد بوده و فاقد یك فركانس ویژه است .
برای كم كردن این مشكل اپراتور باید نسبت به موارد زیر اطمینان داشته باشد:
نوزاد آرام و بی حركت است، مثلا در حالت خواب
غربالگری ثانویه قبل از ترخیص نوزادی كه غربالگری اولیه را انجام نداده است صورت گرفته.
تست در یك محیط آرام انجام شده است.
ملاحظات خرید
قیمت دستگاه های غربالگری شنیداری نوزادان متفاوت است .قبل از انتخاب نوع دستگاه باید تعیین شود كه با توجه به امكانات چه كسی تست را می خواهد انجام دهد (ادیولوژیست ها ،پرستاران ،تكنسین های آموزش دیده ،افراد داوطلب ). روش تست باید مشخص شود (ABR/ OAE یا هر دو).
در ایالت متحده آمریكا موسسه ملی بهداشت (NIH) مدلی كه شامل پروتكل تست دو مرحله ای تركیب ABRو OAE انتخاب كرده است. دستورالعمل پیشنهاد می دهد كه ابتدا تست با OAE انجام شده و سپس نوزادانی كه از غربالگری اولیه رد شده اند در مرحله پیگیری با تست ABR غربالگری شوند كه می تواند به كسب نسبت های ارجاع پایین تر كمك كند . بعضی از بیمارستان ها از OAE به صورت غربالگری اولیه و ثانویه برای پایین آوردن نسبت ارجاع استفاده می كنند . انتخاب نوع تكنولوژی، معمولا بر اساس آمار تولدها، سازمانی كه غربالگری را انجام می دهد،نحوه آموزش پرسنل غربالگری، وقابلیت دسترسی به یك ادیولوژیست صورت می گیرد.
هرچند ABR، استاندارد طلایی است اما هزینه بیشتری دارد و زمان انجام آن طولانی تر از OAE است . OAE ابزار اولیه غربالگری است و گسترش بیشتری نیز خواهد یافت، زیرا هزینه كمتری دارد و تست در زمان كوتاهتری انجام می شود . به هر حال،به دلیل احتمال خالی نبودن مجرای گوش، نتایج OAE دارای نسبت ارجاع بالاتری است .
تركیب وسایل غربالگری ABR/ OAEنیز در دسترس است كه به صورت دوتایی یا تست تركیبی برای كاهش نسبت های ارجاع (رد)/قبول و نیز كاهش هزینه های بیمارستانی انجام می شود.اگرچه بعضی از ادیولوژیست ها منحصرا یكی از دو روش ABRیا OAE را ترجیح می دهند و علاقه به استفاده دوتایی یا تركیب وسایل ندارند.
قیمت مواد مصرفی نیز باید در نظر گرفته شود که آن به میزان استفاده از دستگاه در طی یكسال بستگی دارد.خیلی از خریداران فقط به قیمت دستگاه توجه دارند و قیمت مواد مصرفی را درنظر نمی‌گیرند. هزینه مواد مصرفی بسته به روش آزمایش و تعداد بیماران متفاوت است.
هنگام عقد قرارداد قیمت مواد مصرفی باید تا پایان قرارداد بدون تغییر باقی بماند. همچنین موارد ذیل نیز می بایست در نظر گرفته شود :
* نوع خرید (خرید كلی یا به صورت اجاره )
* مدت قرارداد
* تعداد بیمار
* نوع خدمات پس از فروش (24 ساعته ،هفتگی ،ساعت 8 تا 17...)
* افزایش قیمت در طول مدت قرارداد(افزایش قیمت مواد یك بار مصرف ،میزان تورم...)
* توانایی تامین مناسب خدمات ،تجهیزات و نیز قطعات مصرفی
* سهولت كاربری اعم از اینكه دستگاه به طور اتوماتیك نتایج رد/قبول را بدهد، بدون اینكه نیاز به وجود ادیولوژیست باشد( جهت كاهش هزینه پرسنل )
* بازدید دوره ای به صورت 6 ماهه یا سالیانه
یك برنامه غربالگری موثر و كارامد می تواند با استفاده از یك سیستم كه نتایج را به صورت خودكار انجام می دهد، هزینه های پرسنل را كاهش دهد. افرادی که رادیولوژیست نیستند نیز می توانند غربالگری را با هزینه ای كمتر انجام دهند. هر چه مراحل انجام كار با یك دستگاه كمتر باشد، تكنسین‌های آموزش دیده می توانند با سرعت و سهولت بیشتری با آن كار كنند . قرار دادن درست گوشی ها و تنظیم امپدانس الكترودها در مرحله شروع و كنترل مداوم در حین تست نیز از اهمیت فراوانی برخوردار است . مسدود شدن مسیر گوشی ها (پروب یا هدفون )یا حركات عضلانی را می توان حین انجام خودكار تست بررسی کرد تا اطمینان حاصل شود كه در محدوده اعتبار تست قرار دارند .
دقت تجهیزات برای اطمینان از آنالیز مناسب شنیداری نوزاد ضروری و لازم است . پاسخ مثبت /منفی كاذب با استفاده از تجهیزات مناسب و كالیبره شده می تواند كم شود .
تعداد موارد ارجاع خیلی زیاد، بسیار پرهزینه است و وقت زیادی تلف می شود . در برنامه های غربالگری جهانی، نسبت ارجاع باید كمتر از % 4 باشد.
مراحل تست خودکار، مشكلات فنی كه می تواند زمان تست را افزایش دهد را مشخص می كند.كم كردن زمان تست در به انجام رساندن غربالگری شنیداری برای نوزادان خصوصا در مدت 48 ساعت اولیه كه در بیمارستان هستند ضروری است .
در دستگاه های غربالگری شنیداری خودكار نوزادان حفظ اطلاعات پایه برای پیگیری مراحل و بازیابی اطلاعات بیمار مفید هستند.اطلاعات تعداد نوزادانی كه قبول شده یا ارجاع داده شده اند ، اطلاعات تست و اطلاعات اولیه از مد اتوماتیك تست ها به وسیله تكنسین ها به راحتی در حافظه مخصوص قرار داده می شوند.
اطلاعات اولیه از نتایج تست اتوماتیك برای نظارت اودیولوژیست ها و ارزیابی مراحل هر غربالگری باید در دسترس باشد كه این موضوع برای اطمینان از صحت و كیفیت جواب دارای اهمیت ویژه‌ای است.
در روش غربالگری شنیداری نرم افزار تجهیزات برای تطبیق مشخصات جدید باید به آسانی به روز نمایی شوند.علاوه بر آن جهت تسهیلات بیشتر توانایی سیستم دربرقرار ی ارتباط با مدارك وگزارش های سیستم های دیگر نیز در نظر گرفته می شود .بعضی از مراكز به نگهداری اطلاعات تست و بایگانی ها برای وضعیت های اورژانس نیاز دارند.
هنگام بروز مشكلات ، وجود دستگاه جایگزین ، یا تعمیر آن طی 24 ساعت با توجه به تعداد بیمار و چهارچوب زمان دارای اهمیت ویژه ای است . خریدار باید در دریافت لیست مراجع نصب دستگاه و تماس با اپراتورها برای بازخورد دریافتی از مذاكرات كسب اطمینان کند.
مراجع :1 - Otoacoustic Emissions; clinical application
by : Martin S. Robinette 2001
2 - ECRI
3 - Handbook of Clinical Audiology
By : J.Katz 2002
4 - Seminars in Hearing ; Vol :21- 2000
