ررسي ميزان وقوع عفونت پس از ترميم زود هنگام زخمهاي صورت ناشي از پرتابه هاي شتابدار

دكتر حسن حسيني تودشكي

استاديار گروه آموزشي جراحي دهان و فك و صورت دانشكده دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي, درماني تهران

در حالي كه ساير نقاط بدن حفاظت بهتري دارد. در واقع صورت هدف نزديكي براي صدمات مي باشد (1). صدمات وارده به صورت ميتواند قسمتهاي مختلف آناتوميك از جمله اعصاب حسي و حركتي، غده هاي پاروتيد و ساب منديبولر و مجاري مربوطه، پلكها و چشم, سيستم اشكي و نيز لب و بيني و گوش را تحت تأثير قرار دهد (2). اصولاً زخمهاي صورت به درماني سريع و دقيق نياز دارند؛ چرا كه در اين صورت انهدام و ضايع شدن نسجي به حداقل ميرسد و ديگر اين كه احتمال بروز عفونت، اسكار, انقباض زخم و Tatoo كاهش مي يابد (3). خصوصيات منحصر به فرد اين نسوج از نظر آناتوميكي موجب تسهيل در بستن اوليه زخمها شده است؛ از جمله پرخوني زياد و در نتيجه كم شدن احتمال عفونت (4). از نظر تاريخچه, بستن زخمها با ظهور علم پزشكي همزمان است و به هزاران سال قبل از ميلاد مسيح بر ميگردد. تا زمان بقراط زخمها را عمدتاً به روش ثانويه ياSecondary Intension درمان ميشده و بستن زود هنگام زخمها (First Intension) توسط بقراط شروع شده است. وي زخمها را تازه ميكرد و ميدوخت. كاربرد درنها از قرن چهارم شروع شد (5). در قرن نهم در علم تراماتولوژي زخمها تحولي ايجاد شد كه تقريباً روشهاي اتخاذشده به روشهاي امروزي نزديك بود. در اين ميان نام ابوعلي سينا، رازي و علي عباس اهوازي در تاريخچه تراماتولوژي در مراجع امروزي و معتبر غربي به چشم ميخورد؛ به طوري كه تا قرن يازدهم كه اولين دانشكده پزشكي در شهر سالرنوي ايتاليا تأسيس شد, اين روشها معتبر بود و تا قرن سيزدهم در دانشكدههاي پزشكي اروپا سرفصلهاي تراماتولوژي قانون ابن سينا تدريس ميشد (1). انواع زخمها و درمان آنها به طور كلي زخمها به دو گروه عمده زخمهاي برشي و تميز و نيز زخمهاي آلوده و Avulsive و در يك تقسيمبندي جزئيتر به شش گروه عمده زير تقسيم شدهاند كه درمان هر يك نيز به اختصار شرح داده ميشود (1): 1- Abrasion: ابتدا ذكر اين نكته ضروري است كه ممكن است در اثر ضربههاي Blunt, اكيموز و هماتوم بدون ايجاد زخم سطحي ايجاد شود. اكيموزها درمان خاصي ندارند ولي چنانچه هماتوم در زير پوست وجود داشته باشد, علت آن بايد بررسي و كنترل شود. Abrasion به دو صورت سطحي و عمقي ايجاد ميشود. درمان نوع اول (مانند سوختگي درجه يك), شامل پانسمان و تعويض روزانه آن و پماد آنتيبيوتيك است. در واقع اين ضايعه محدود به قسمت سطحي درم است. نوع دوم عميقتر است و به دبريدمان و گاهي پيوند پوستي نياز دارد (6). 2- Contusion: در واقع لهشدگي نسج است كه ممكن است منجر به هماتوم شود. بيشتر در اثر تروماي Blunt ايجاد ميشود و سادهترين نوع آن اكيموز سطحي است. در صورت خفيفبودن هماتوم, ميتوان آن را با سرنگ آسپيره كرد و چنانچه وسيع و پيشرونده باشد، بايد به طريق باز درمان شود. 3- Laceration: ممكن است به صورت Sharp و يا همراه با لهشدگي لبهها باشد. زخم اكسپلور و دبريد شده و در لايههاي مختلف دوخته ميشود. 4- Avulsion: به زخمهاي با تخريب زياد اطلاق ميشود كه بيشتر ناشي از اصابت پرتابههاي شتابدار ميباشد و بيشترين موضوع اين مقاله را به خود اختصاص داده است. اين نوع زخمها را در سر و صورت به طور اوليه ميتوان حتي همراه فلپها و Undermine لبهها دوخت (7)؛ چنانچه اين نوع زخمها داراي آلودگي زياد باشند و يا مسأله Triage مطرح باشد و يا 48 ساعت يا بيشتر از زمان وقوع آنها گذشته باشد, بهتر است به صورت ثانويه و همراه با استفاده از درن درمان شوند. اصولاً درمان زخمهاي ناحيه اينفراتمپورال و رترومنديبولر و از سطح منديبلي به پايين به درن نياز دارند (8). اصول دبريديمان: تمام اجسام خارجي با استفاده از برسهاي پلاستيكي و سر بيستوري نمره 11 خارج ميشوند و جهت جلوگيري از Tatoo گاهي براي حلكردن موادي از قبيل قير، آسفالت، گيريس و غيره, حلالهاي نفتي مورد نياز ميباشد؛ در صورت نياز به تزريق ليدوكائين, از غلظت 1% و در صورت وسعت زياد از غلظت 5/0% استفاده ميشود و در پايه فلپها نبايد آدرنالين تزريق شود. مايعات مورد استفاده به ترتيب شامل سرم فيزيولوژي، آب اكسيژنه و در صورت نياز حلالها و سپس بتادبن مي باشد (4). 5- گاز گرفتگي (Bites): دهان سگ و انسان (بخصوص انسان) بسيار آلوده ميباشد و زخمهاي بسيار آلودهاي ايجاد ميكند. ابتدا بايد زخمها را با حجم زياد سرم فيزيولوژي شستشو داد. سابقاً اين زخمها را به طور اوليه نميبستند ولي امروزه به دليل وجود آنتيبيوتيكهاي قوي به طور اوليه بسته ميشود و آنتيبيوتيك با دوز بالا تجويز ميشود (9). آسيبهاي وارده بر ارگانهاي اختصاصي 1- غده پاروتيد در مورد آسيبهاي غده پاروتيد اقدام ويژهاي مورد نياز نيست و دبريدمان و دوختن دقيق فاسيا و زخم كفايت ميكند. گاهي برداشتن لب سطحي لازم ميشود. داروهاي سيالوگوگ و گاهي راديوتراپي ضروري است. در صورت ايجاد فيستول، احتمال بهبود آن حتي پس از چند ماه وجود دارد و در صورت بروز سيالوسل و كيستهاي بزاقي تخليه و پانسمان فشاري انجام ميشود و در نهايت بستن وليگاتور مجرا يكي از راههايي است كه به آتروفي غده منجر ميشود و بندرت در صورت ناقرينگي ايجاد ميكند. 2- مجراي استنسون اين مجرا در امتداد خطي است كه از تراگوس به وسط لب بالا متصل ميشود و محل تخليه آن به دهان در يكسوم مياني اين خط فرضي واقع است. در صورت ايجاد صدمه ابتدا بايد زخم را جستجو و مجرا را پيدا كرد و سپس ترميم نمود. بهتر است يك كاتتر وريدي از داخل دهان وارد كرد تا راهنماي مسير مجرا باشد و در صورت تخريب زياد باقيمانده مجرا در دو طرف را به دور آن دوخت (قسمت پروگزيمال و ديستال) و 10 تا 14 روز بعد آن را برداشت. در صورت تخريب مخاط ميتوان كاتتر را از محل ديگري خارج و فيستول جديدي ايجاد كرد. براي يافتن مجرا ميتوان 5/0 ميليليتر بلودومتيل از طريق دهان به داخل آن تزريق كرد. 3- غده ساب منديبولر غده ساب منديبولر و مجراي آن كمتر صدمه ميبيند و در صورت صدمه در حد متوسط و زياد بهتر است آن را به طور كلي خارج كرد و يا مجراي آن را ليگاتور كرد. 4- اعصاب حسي گريتر اريكولار، سوپرا اربيتال و اينفراوربيتال، سوپر اتروكلئار، اينفراتروكلئار و منتال از جمله اعصاب مهمي هستند كه ممكن است صدمه ببينند. قبل از تزريق داروي بيحسي موضعي بهتر است وضعيت عصب را امتحان كرد و محل آسيب را مشخص و سپس ترميم نمود. 5- عصب فاسيال قبل از انجام بيحسي موضعي لازم است عصب فاسيال امتحان شود (به دليل فلج موقتي ناشي از تزريق). قطع كامل (Transection) عصب فاسيال بيشتر در ناحيه گانگليون جنيكولي است. در شكستگي تمپورال كه در بيشتر موارد بيمار بيهوش است, ميتوان از طريق تحريك دردناك عصب را امتحان كرد. تمام شاخههاي پروگزيمال نسبت به خطي كه از كانتوس خارجي به پايين بطور عمود خارج ميشود, بايد ترميم شود و جلوتر از آن ترميم لازم ندارد. ترميم به روش اينترافاسيكولر يا ساده انجام ميشود. اگر زخم تميز باشد با ميكروسكوپ و نايلون 9.0 يا 10.0 به صورت اپينورال دوخته ميشود. براي ترميم فاصلههاي (Gap) كمتر از 10 سانتيمتر از عصب گريتر اريكولار و براي بيشتر از آن از سورال استفاده ميشود. بستن اوليه 75% موفقيت دارد و طي 6 تا 18 ماه فانكشن اعاده ميشود. در صورتي كه به علت آلوده بودن زخم نتوان از پيوند استفاده كرد, انتهاي عصب در دو طرف با بخيه غير قابل جذب ليگاتور ميشود. 6- چشم، پلك و ابرو چنانچه در پلك پارگي وجود داشته باشد, جهت جلوگيري ازخشك شدن چشم (Dry Eye) بايد سريعاً به روش پنتاگونال يا هر روش مناسبي بسته شود. پارگي پلك يك علامت هشداردهنده براي احتمال وجود صدمات گلوب و قرنيه است. صدماتي از قبيل Hyphema، پارگي قرنيه و گلوب به درماني سريع نياز دارند. وجود چربي در زخم يا تخريب عضلات خارج چشمي راهنماي خوبي جهت صدمات گلوب است. مشاوره افتالمولوژي بايد انجام شود و در غير اين صورت بينايي با تستهاي اورژانس افتالموسكوپيك (نظير تست فلوئورسئيسن ياSlight-light) كنترل شود. 7- سيستم اشكي اين سيستم در شكستگي نازو اربيتال يا صدمه به ناحيه مديال كنتوس صدمه ميبيند. در صدمات اتوميبل شايع است كه ميتواند به صورت اپيفورا، داكروسيستيت عود كننده يا پيوسل خود را نشان دهد كه در صورت اخير درمانهايDCR يا CDCR مورد نياز است. اگر كاناليكولها صدمه ديده باشند, ممكن است تا 6 ماه به درمان با تيوپ جواب دهد. در كوتاه مدت درمانهاي فوق عجولانه به نظر ميرسد. در بيشتر موارد اپيفورا خودبهخود بهبود مييابد. 8- بيني در خصوص بيني تشخيص سريع هماتوم سپتوم به منظور تخليه و گذاشتن مش بسيار مهم است؛ در غير اين صورت ممكن است منجر به نكروز سپتوم شود. بازسازي ثانويه بيني مشكل است و بنابراين بستن صحيح و سريع زخمهاي اين ناحيه به صورت اوليه بسيار حائز اهميت ميباشد. 9- گوش در مورد بستن زخمهاي لاله گوش بخيه زياد و محكم غضروف لازم نيست و ممكن است باعث نكروز شود. بستن زخمهاي گوش نيز به طور اوليه ضروري است؛ در غير اين صورت اسكارهاي گل كلمي بدشكل ايجاد ميشود. در صورت محكمبودن پانسمان و فشار زياد, كوندريت ايجاد ميشود؛ در صورت صدمهديدن مجراي گوش, از مش آنتيبيوتيك استفاده ميشود تا تنگي مجرا ايجاد نشود. 10- لب مطلب حائز اهميت در زخمهاي لب دوختن عضلات به طور دقيق و نيز دوختن صحيح ورميليون در جاي خود ميباشد. در صورت انهدام لب، ميتوان لب بالا را با Abbe Flap بازسازي كرد و در لب پايين ميتوان تا يكسوم انهدام را به طور اوليه درمان كرد. 11- اسكالپ (پوست سر) در دبريدمان پوست اسكالپ هماتومهاي سابگالئال و صدمات مخفي زيرين از جمله شكستگي استخوان و جسم خارجي بايد مورد نظر باشد. در پيشاني درگيري سينوسهاي فرونتال را بايد كنترل كرد و از اين راه, احتمال بروز خطر را كاهش داد. مسأله مهم ديگر آناتومي خاص اين ناحيه است كه ميتواند باعث خونريزيهاي شديد شود؛ به همين دليل بايد سريعاً دوخته شود. روش بررسي اين مطالعه بر روي تعداد 28 بيمار مبتلا به زخمهاي انفجاري (Evulsive) انجام شد. همه بيماران مذكر بودند و ميانه سني آنها 18 سال بود. زخمهاي مورد نظر همراه با مشخصات جدول شماره 1 همگي در طي 48 ساعت اول بعد از وقوع حادثه مورد عمل جراحي به روش Early Primary Closure قرار گرفتند. دبريدمان زخمها با استفاده محلولهاي آنتيسپتيك (عمدتاً سرم فيزيولوژي و بتادين) و جستجوي دقيق و وسيع انجام گرفت. در مواردي كه انهدام استخوانها نيز وجود داشت, در صورت عدم لهشدگي زياد, استخوان در محل حفظ و ثابت (Fix) شد و جهت برقراري تغذيه كافي از لوله معده (NG Tube) استفاده شد؛ همچنين در موارد استفاده از آرچبار به بيماران به طور يكسان, بهداشت دهان و دندان آموزش داده شد. بيماران 7 تا 15 روز (برحسب موارد و بر اساس جدول) مورد پيگيري قرار گرفتند. نتايج دو پديده مهم بازشدگي و عفونت زخمها در جدول شماره 2 ثبت شده است. نوع و ميزان آسيبهاي وارده در جدول شماره 1 ذكر شده است. جدول شماره 1- ميزان وقوع آسيبهاي همراه و اقدامهاي انجام شده صدمات و اقدامات انجام شده تعداد بيماران از بين رفتن نسج نرم (اندرماين) 25 از بين رفتن نسج نرم (فلپ ناحيهاي) 3 شكستگيهاي استخواني (فيكساسيون) 17 انهدام و درگيري اعصاب موتور(ترميم همزمان) 2 انهدام و درگيري كانال پاروتيد(ترميم همزمان) 1 انهدام و درگيري غدد بزاقي اصلي (رزكسيون) 2 جدول شماره 2- ميزان وقوع عفونت و بازشدگي زخمها بر اساس روزهاي پيگيري زمان پيگيري (روز) تعداد بيمار ميانگين سني عفونت و بازشدگي زخم 5 11 5/17 1 7 9 18 1 15 8 18 2 بحث و نتيجهگيري نسوج ناحيه دهان و فك و صورت بر خلاف ساير اندامها از تغذيه عروقي بسيار خوبي برخوردار ميباشد و اصولاً زخمهاي اين ناحيه كمتر در معرض عفونت قرار دارند. مسأله بستن زود هنگام زخمهاي اين ناحيه (Early Primary Closure) مسأله تازهاي نيست و به جنگ جهاني دوم بر ميگردد (7). آنچه كه اين بررسي را تا حدودي از مطالعات قبلي متمايز ميكند, اين است كه عمده بيماران جوان بودند و طي حداكثر 48 ساعت (عمدتاً 24 ساعت) پس از وقوع حادثه تحت عمل جراحي قرار گرفتند؛ بدين صورت كه تعدادي از جراحان دهان و فك و صورت در طول سه سال (از سالهاي 1365تا 1368) در نزديكترين محل (Base Hospital) وقوع حادثه (مناطق جنگي) مستقر شدند و عمل جراحي را انجام دادند. لازم به توضيح است كه به دليل مشكلاتي كه براي پيگيري اين افراد وجود داشت, موفق به كنترل مجدد 28 مورد در طي سه سال شديم. آمارهاي قابل اعتماد عمدتاً عفونت ناشي از بستن اين نوع زخمها را بيش از 25% گزارش كردهاند (10,4,3). در اين مطالعه مجموع عفونت و بازشدگي حدود 3/14% بود. با توجه به نتايج حاصل از اين مطالعه به نظر ميرسد درمان جراحي سريع زخمهاي صورت باعث كاهش موارد عفونت بعدي ميشود و به روشهاي بازسازي ثانويه كه مشكل و پرهزينه ميباشند نيز كمتر نياز خواهد بود؛ ضمن اين كه نتايج فانكشنال و زيبايي نيز به نحو بهتري حاصل خواهد شد