طويل كردن استخوان به روش d.o

نویسنده: فريناز محبوبي
دانلود کامل مقاله


رشد ناقص استخوان ممكن است بابد شكلي هاي ساير قسمت‌هاي بدن همراه باشد. اين نقص ممكن است به دنبال بيماري‌هاي ژنتيكي يا مادرزادي يا به صورت اكتسابي و دراثر عواملي نظير ضربه و عفونت ايجاد شده باشد.درمان نواقص رشدي استخوان‌ها يكي از مهم‌ترين وظايف جراحان به شمار مي‌رود. به عنوان مثال درمان صحيح بد شكلي هاي استخوان فك پايين، علاوه براينكه هماهنگي اجزاء مختلف صورت را تامين مي كند، توانايي جويدن و انجام اعمال مختلف سيستم دهاني - فكي را به بيمار بازگردانده ، بسياري از مشكلات روحي و رواني بيماران را نيز برطرف مي كند.تاكنون روش هاي بسياري براي بازسازي استخوان ها از جمله استخوان فك معرفي شده‌اند و از مواد و وسايل مختلفي براي اين منظور استفاده شده است.

اگرچه در موارد خفيف و در سنين پايين، عقب ماندگي رشد فك پايين با درمان‌هاي پيش‌رفته ارتودنسي قابل پيش گيري است ولي بيش تر اوقات درمان اين ناهنجاري به جراحي‌هاي وسيع نياز دارد. خصوصا اين كه بسياري از بيماران در سنيني قرار دارند كه درمان ارتودنسي بدون درمان جراحي موثر نيست.
http://www.iranbmemag.com/en/editor/images/1_taz1a.jpg
انجام جراحي‌هاي وسيع جهت اصلاح مشكلات استخواني عوارض متعددي به دنبال دارد نظير: مشكلات ناشي از بيهوشي عمومي، عوارض ناشي از انتقال خون ناسازگار، مشكلات مربوط به محل جراحي و عوارض محل دهنده پيوند يا به عنوان مثال جهت تصحيح بدشكلي صورت، بيشتر اوقات اجراي يك يا چند جراحي روي هر دو فك ضروري است و در اكثر مواقع براي تصحيح بدشكلي، نياز به پيوند استخوان يا مواد پيوندي جايگزين وجود دارد. پيوند استخوان خود بيمار اگرچه ايده‌آل‌ترين ماده براي بازسازي نقايص استخوان است، ليكن عوارض ناشي از جراحي محل دهنده پيوند، سبب افزايش مدت زمان بستري بيمار شده، حتي ممكن است سلامتي بيمار را به مخاطره اندازد (1).
http://www.iranbmemag.com/en/editor/...1_mahbobi3.jpg
يكي از جديدترين روش‌ها براي افزايش طول و يا بد شكلي استخوان ها روش(Distraction Osteogenesis (D.O است كه نسبت به ساير روش‌هاي جراحي، نسبتا ساده‌تر بوده و عوارض كمتر و نتايج بهتري دارد و در ادامه به معرفي آن مي‌پردازيم.
نخستين بار در سال 1905 كودويلا Codvilla تكنيكي را شرح داد كه در آن از كشش تدريجي و پياپي براي طويل كردن استخوان ران استفاده مي شد. در سال 1927 ابوت Abbot از اين تكنيك براي افزايش طول استخوان درشت ني (Tibia) ساق پا استفاده كرد. اگرچه در همان زمان بررسي‌هاي متعدد ديگري نيز انجام گرفت ولي به دليل بروز عوارض متعدد جراحي از قبيل عدم جوش خوردن قطعات استخواني، صدمه به اعصاب، ادم موضعي، نكروز پوست و عفونت مجراي پين هاي فلزي، اين تكنيك كنار گذاشته شد و پيشرفت زيادي نكرد(1).
روش Distraction osteogenesis يا همان D.O اولين بار توسط Gavril Ilizarov جراح ارتوپد روسي در سال 1951 ميلادي معرفي شد(2). تكنيك D.O مدتي بعد توسط دي باستياني Debastiani در ايتاليا معرفي شد.
استفاده از D.O تا سال 1973تنها محدود به استخوان هاي دراز با منشا غضروفي بود. در اين سال اشنايدر Snyder و همكارانش در مطالعه اوليه روي سگ از D.O براي طويل كردن استخوان فك پايين استفاده كردند. در سال 1976 مطالعه مشابهي توسط Miotti و Michelli در ايتاليا انجام شد. اين دو از يك وسيله ارتودنسي داخل دهاني براي افزايش طول استخوان فك پايين استفاده كردند. مطالعه بافت شناسي استخوان ساخته شده در شكاف اوستئوتومي توسط Karp و همكارانش در سال 1990، Constantino در سال 190 و Karaharju در سال 1992 انجام شد.
Karaharju در سال 1990 با مطالعه نماي راديوگرافيك و الگوي ترميم محل جراحي، روند ترميم استخوان در محل D.O را از نظر راديولوژيك تقسيم بندي كرد. در سال 1994 Califano و همكارانش در مطالعه برروي استخوان فك پايين خرگوش، تغييرات هيستولوژيك راديوگرافيك و كلينيكي ناشي از D.O را بررسي كرده و موفقيت اين عمل را نشان دادند. آنان در اين مطالعه از يك دستگاه ثابت‌كننده (Fixator)خارج دهاني استفاده كردند.
D.O در استخوان‌هاي مياني صورت و به خصوص فك بالا نيز براي افزايش طول استخوان با موفقيت به كار رفته است. در سال 1994 Block و همكارانش با استفاده از يك وسيله ارتودنسي داخل دهاني متشكل از ايمپلنت‌هاي داخل استخواني و بند ارتودنسي، D.O را روي استخوان فك بالاي سگ با موفقيت انجام دادند. بلاك همچنين در سال 1995 اين عمل را با يك دستگاه داخل دهاني كه فقط برروي دندان‌ها سوار مي شد انجام داد. وي از مقايسه دو مطالعه فوق چنين نتيجه گرفت كه براي حفظ ثبات قطعه اوستئوتومي شده در محل جديد و نيز هماهنگي حركت قسمت استخواني و دنداني، استفاده از فيكساتورهايي كه حداقل يك پايه داخل استخواني دارند، ضروري است.
در سال 1995 Rachmeil از كشش تدريجي يا .D.O براي افزايش طول استخوان‌هاي مياني صورت (Midface) استفاده كرد.او و همكارانش با استفاده از برش داخل دهاني براي دسترسي به محل عمل، اسكار ناحيه جراحي در روي صورت را به حداقل رساندند. با استفاده از روش راش مايل، زمان عمل كاهش يافته و شانس صدمه به عصب صورتي نيز كاهش مي يابد. وي با استفاده از اين روش موفق شد در دو بيمار مبتلا به كوچكي نيمه صورت، ارتفاع عمودي صورت و طول قدامي - خلفي آن را افزايش دهد. اليزارف در مطالعات مختلف نشان داد كه به دنبال .D.O، بافت نرم شامل غضروف، بافت زير جلدي و پوست، همگام با افزايش طول استخوان، رشد مي كنند. همچنين افزايش تدريجي طول عصب، سبب مي‌شود كه فشار كمتري به عروق تغذيه اي آن وارد آيد و امكان پارگي عصب نيز كمتر شود. از طرف ديگر بافت بازسازي شده، كاملا نظير نسوج ناحيه و در حقيقت بافت خود ناحيه است. بدين ترتيب از نظر رنگ و حس و حركت، كاملا با نسوج مجاور، هماهنگ است (1).
تكنيك
اساس تكنولوژي D.O بر مبناي طويل شدن آهسته يا كشش تدريجي استخوان است. Ilizarov براي اولين بار از اين تكنيك جهت بلند كردن استخوان‌هاي اندام تحتاني (كه كوتاه بودند) استفاده كرد ولي امروزه در فك و صورت و جمجمه (2)جهت بازسازي جمجمه و صورت شامل جراحي زيبايي، رفع نقايص فكي، ساخت كنديل جديد براي فك پايين، بازسازي قسمت Alveolar فك جهت گذاردن ايمپلنت هاي دنداني (5) و (4) نيز به كار برده مي شود.
D.O يك روش جراحي است كه در اين روش پس از برش نسج نرم در ناحيه مورد نظر و دستيابي به استخوان، كورتكس استخوان توسط موتورهاي مخصوص برش مي‌خورد(شكل 1.) بدين ترتيب استخوان به دو قسمت تقسيم مي شود. پين هاي بلند دستگاه Distractor در دو طرف خط شكستگي ايجاد شده، در استخوان قرار مي‌گيرند. به طوري‌كه سر ديگر پين‌ها بيرون از پوست باقي مي‌ماند( در هر طرف برش، دو عدد پين به كار مي رود ) و سپس دستگاه .D.O از روي پوست به روي پين ها سوار شده و ثابت مي‌شود. لازم به ذكر است كه كشش استخوان بلافاصله پس از انجام عمل استئوتومي ( دو نيمه كردن استخوان ) صورت نمي‌گيرد، بلكه قطعات استخواني تا مدتي بوسيله دستگاه ثابت كننده، بدون حركت نگه داشته مي شوند تا كال اوليه استخواني بين دو قطعه ايجاد شود و سپس به وسيله پيچي كه در روي دستگاه روي پوست قرار دارد، خود بيمار مي تواند با آموزش هاي لازمي كه توسط جراح به او داده مي شود، فاصله بين پين‌ها را اضافه كند و بدين ترتيب دو قطعه استخواني در طول مرحله Ditraction به تدريج ( روزي mm1 ) از هم جدا مي شوند و بين دو قطعه، استخوان جديد ساخته مي شود ( شكل 2).
پس از بررسي كلينيكي و راديوگرافيك، هنگامي كه طول موردنظر در استخوان ايجاد شد، وسيله، برداشته شده و به استخوان فرصت ترميم داده مي شود(1.) قابل توجه است كه 6 هفته بعد از كارگذاري D.O و فعال كردن آن، علائم راديوگرافي ناشي از ساخته شدن استخوان جديد ظاهر مي شود(4).
حسن اين روش در آن است كه هم باعث بلند شدن طول استخوان و هم باعث افزايش حجم بافت‌هاي نرم اطراف مي شود(2).
اين جداسازي آهسته و پيوسته استخوان، باعث مي شود كه استخوان طبيعي تر ساخته شود در حالي كه اگر به سرعت دو لبه ي استخوان از هم دور شوند، استخوان ساخته شده در بين دو قطعه استخواني از كيفيت جالبي برخوردار نخواهد بود (3) و احتمال برگشت به شرايط قبل از عمل وجود دارد. در حالي كه در صورت استفاده از .D.O چون استخوان و نسج نرم هر دو با هم و به تدريج طويل مي شوند، لذا احتمال برگشت به شرايط اوليه كم تر است و طويل شدن استخوان پايدارتر خواهد بود.
لازم به ذكر است كه جهت كارگذاري اين وسيله (D.O).‌ بهتر است جراحي تحت بيهوشي عمومي صورت پذيرد.
اين وسيله مي بايست طوري قرار گيرد كه به پوست فشار نياورده و در ضمن بيمار قادر به تميز كردن زير آن باشد(1)

منابع
1. نظافتي س، بهنيا ح : معرفي روش جديد جهت افزايش طول استخوان منديبل با استفاده از كشش تدريجي كال استخواني D.O ، پايان نامه دكتري تخصصي ، دانشكده دندانپزشكي ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، سال تحصيلي 75 - 1374
منبع : ماهنامه مهندسی پزشکی