زخم فشاری و تشکهای ضدزخم

مقدمه :
کمتر کسی است که به مراقبت از بيماران پرداخته و با زخم بستر مواجه نشده باشد. واحدهای مختلف پرسنل بهداشتی و درمانی به خصوص افرادی که مستقيما" از بيماران مراقبت می کنند ( همانند نيروهای بخش پرستاری ) همواره از اين معضل بيمناک هستند. از اين رو نمی توان بر اهميت پيشگيری از زخمهای فشاری، بيش از حد تاکيد نکرد. ضرر اين زخمها يعنی موربيديتی، کاهش کيفيت زندگی و هزينه مالی را تنها مي توان تخمين زد، با اين وجود درمان زخم شديد، می تواند بيش از 58000 دلار هزينه بيمارستانی داشته باشد. بخشی از هزينه که به حساب نمی آيد نيز شامل، روزهای کاری از دست رفته، انزوای اجتماعی و ايجاد بيماری مزمن می باشد. در مطالعه ای، فورد و همکارانش نشان دادند که حدود 33% بيماران مبتلا به ضايعه طناب نخاعی، دارای حداقل يک زخم فشاری و 6/13%، يک زخم با مرحله 3 يا 4 داشته اند.
درمان يک زخم فشاری می تواند به هفته ها يا ماهها محدوديت در فعاليت، افزايش حمايت مددکاری و از دست دادن زمان کار يا مدرسه نياز داشته باشد. يک ساعت نشستن روی زخم ناحيه ايسکيال، می تواند موجب صدمه ای شود که ممکن است به هفته ها استراحت در رختخواب جهت جبران نياز داشته باشد. تشکها، بالشها و تختخوابهای مخصوص، به خودی خود، نه از زخمهای فشاری پيشگيری می کنند و نه آنها را بهبود می بخشند، بلکه نياز به يک فرآيند پيچيده تر می باشد.
گفتن قابل پيشگيری بودن زخمهای فشاری، نويد اين موضوع نيست که به راحتی پيشگيری می شوند، پيشگيری از زخمهای فشاری معمولا" به عوامل بسياری بستگی دارد:

1. فاکتورهای مستعد کننده فيزيکی و ژنتيکی
2. شرايط اجتماعی و محيطی
3. عادات و رفتارهای حفظ سلامتی و بهداشت در حد خوب
4. خوش شانسی

بيمارانی که بيشتر در معرض خطر بروز زخمهای فشاری هستند، نيازمند مداخله سريع و زود هنگام می باشند. اصول مداخله زود هنگام عبارتنداز:

1. تعيين افراد در معرض خطر که نياز به اقدامات پيشگيرانه دارند و نيز تعيين عوامل خاصی که آنان را در معرض خطر قرار می دهد.
2. حفظ و بهبود پايداری بافتی در برابر آسيب ( Tissue Tolerance to Injury )
3. حفاظت در برابر اثرات جانبی فشار، اصطکاک يا نيروهای کششی (Shearing )
4. کاهش ميزان بروز زخمهای فشاری با استفاده از برنامه های آموزشی

زخم فشاری :
زخم فشاری عبارت است از مناطقی از نکروز بافتی که به دليل فشرده شدن دراز مدت بافتهای نرم ميان يک برجستگی استخوانی و سطوح خارجی ايجاد شود. برای اين زخمها نامهای زيادی بکار برده شده است از جمله زخم وضعيت درازکش زخم بستر، زخم جلدی و زخم فشاری، اما از آنجائيکه عامل فشار، فاکتور اساسی در پيدايش اين نوع زخم ها است، استفاده از واژه زخم فشاری ( Pressure Ulcer ) برای توصيف اين ضايعات مناسب تر است.
شايعترين محل های ايجاد زخم در طی مرحله حاد، در ساکروم است، ولی با گذشت 2 سال پس از ضايعه، بيشتر زخمهای فشاری در ايسکيوم و متعاقبا"، ساکروم تروکانتر و پاشنه، ديده می شوند که به ترتيب 28%،27%-17- 19%-12 و 18%-9 زخمهای فشاری را شامل می شوند (11 و 1 ) زخمهای فشاری، براساس سطح درگيری پوست و نسوج زير جلدی به 4 مرحله تقسيم می شوند. در مراحل I و II با مراقبت پرستاری و حذف فشار و پانسمان مناسب، زخم قابل برگشت است ولی در مراحل III و IV، با توجه به درگيری نسوج زير جلدی و عضله يا استخوان، نياز به درمان جراحی وجود دارد.
پاتوفيزيولوژی :
عوامل مختلفی را عنوان علت ايجاد زخم فشاری شناسايی کرده اند که در اينجا بصورت خلاصه به آنها اشاره می شود.
الف - افزايش فشار:
مهمترين علت ايجاد زخم فشاری افزايش فشار است. بطور نرمال بخشی از فشار تلمبه ای قلب که به مويرگها می رسد، تنها در حد 12 تا 32 ميليمتر جيوه است. هر چه فشار روی نقاط اتکای بدن در بيماران بستری از اين حد فراتر رود، احتمال ايجاد زخم بستر بيشتر می شود. در اکثر بيماران دچار زخم فشاری، فشار در سطح اتکا به اندازه 150 ميليمتر جيوه و حتی گاه بيش از آن می رسد و اين نيرو می تواند منجر به انسداد مويرگها گردد، بدين ترتيب منبع خون بافت قطع خواهد شد.
ب - نيروهای کششی ( Shearign forces )
اين نيروها وقتی بيمار را روی بستر خود، اين سو و آن سو می کنيم و وضعيت وی را تغيير می دهيم، در اثر اصطکاک ميان سطح تخت با پوست بدن، به وجود می آيد. در اثر تعريق، ادرار، عمل دفع يا به هر صورت ديگر، رطوبت در بستر بيمار جمع می شود. اين عوامل به همراه برخی عوامل ديگر، روی هم رفته باعث از بين رفتن و نکروز پوست در نواحی تحت اتکا می گردد.
عوامل خطر ساز :
بيمارانی که دچار زخم فشاری می شوند، اکثرا" افرادی هستند که دچار بی حرکتی طولانی مدت شده اند، مثلا" بيمارانی دچار سکته مغزی (CVA) افراد دچار قطع نخاع، کساني که مبتلا به شکستگی در ناحيه لگن يا استخوان ران شده اند و افرادی که معلوليت و ضعف عضلانی دارند. در همه اين افراد، علاوه بر بی حرکتی، معمولا" تغذيه نامناسب، اختلال حسی، نقص در گردش خون مويرگی و بسياری ديگر از عوامل خطرساز (ريسک فاکتورها ) ديده می شوند.
عوارض:
عوارض متعددی در اين زخمها ديده می شود. مثل عفونت های محل زخم که معمولا" به آنتی بيوتيک ها به سختی پاسخ می دهند. باکتريمی، آندوکارديت، سپسيس، استئوميليت، کارسينوم اسکواموس سل (SCC ) و عوارض مختلف ديگر.
راههای پيشگيری:
برای پيشگيری بايد عوامل خطرساز را برطرف کرده از جمله تميز نگه داشتن محل، حذف رطوبت، حذف اصطکاک، بهبود وضعيت تغذيه بيماران، درمان بيماريهای همراه در زمينه ای و از همه مهمتر کاهش فشار و توزيع يکنواخت آن در همه جای بدن، مدخله برای کاهش فشار بر روی زواند و برجستگی های استخوانی حائز اهميت و اولويت می باشد. بيمارانی که قادر به تحرک نمی باشند، بايستی در وضعيت و امتداد خاصی استقرار داده شوند. بايد دقت خود را به حفظ يا تقويت و افزايش توانايی های عملکردی بيمار معطوف نماييم. در صورت عدم وجود کنترانديسکاسيونهای پزشکی، برنامه فعاليتی بيمار می تواند در برگيرنده فيزيوتراپی يا کادر درمانی نيز باشد. برای بيمارانی که کاملا" محدود به بستر هستند، بايستی يکی برنامه مرتب گذراندن چرخاندن بيمار در جای خود، را اجرا نماييم. هنوز اطلاعات کاملی در دست نيست که بيماران را با چه تواتری بايد تغيير وضعيت داد تا از بروز ايسکمی بافتهای نرم پيشگيری به عمل آوريم، ليکن حداکثر زمان توصيه شده برای بي حرکتی بيماری که وضعيت گردش خون طبيعی دارد، 2 ساعت می باشد. کنترل فشارهای بستر، در درمان زخم فشاری نيز به همراه دبريدمان، پانسمان مرتب و صحيح و جراحی، نقش مهمی را ايفا می کند. البته مراقبت از زخم بيمار و درمان آن، نيازمند مجموعه ای از مراقبتهای ويژه جهت بهبود زخم است. اين مراقبت ها، شامل انواع پانسمانهای مخصوص و دستورالعمل استفاده از آنها به الگوهای درمان با آنتی بيوتيک، ژل ها، پمادها، اسپری ها و غيره می شود.
بر مبنای ميزان خطرات و وضعيت تحرک بيمار، می توان از تشکهای کاهش دهنده فشار و يا واحدهای جانشين تشک ها استفاده نمود. موسسات خدمات و مراقبتهای درمانی، بايد پروتکل های سطوح حمايتی در ارتباط با گزينش نوع تشک ( محصول ) برای هر انديکاسيون خاص را در اختيار داشته باشند. بالش ها و پتوهای کتانی ابزارهای ساده ای هستند که همگان می توانند به سهولت برای کاهش فشار از آنها استفاده کنند. هنگامي که از اين وسايل به جا و درست استفاده شود، آنها قادرند شکل بخش هايی از بدن را که فشار را تحمل می کنند، به خود بگيرند و با افزايش سطح اتکا باعث کاهش فشار تماس شوند. با استفاده از بالش در زير ساق های پا می توان پاشنه های بيمار را از سطح تخت بالاتر آورد. بايد ابزارها و وسائل بالشتکی را بين ساق ها و زانوهای بيمار قرار دهيم تا هم امتداد بدن وی را حفظ نماييم. و هم از تماس برجستگی های استخوانی با يکديگر جلوگيری به عمل آوريم. تشکهايی که در مقياس تجاری برای کاهش فشار عرضه شده اند عبارتند از:

• فوم ها
• تشک های هوايی استاتيک
• تشک های هوايی مواج
• تشک های حاوی ژل
• تشک های آبی

گروه اندکی از بيماران ممکن است نياز به سطوح حمايتی داشته باشند که توانايی بيشتری در جهت کاهش فشار، اصطکاک، نيروهای کششی و رطوبت داشته باشد. اين محصولات عبارتند از:

• تشک های با نشت اندک هوا
• سطوح حمايتی هوا - شبه مايع

بيمارانی که مجبور باشند مدت های طولانی بر روی صندلی يا ويلچر بنشينند، نيازمند سطوح مناسبی هستند که بتواند به گونه ای موثر و در عين حال بی خطر، فشار سطح تماس را کاهش دهند و حمايت و پايداری مناسبی را نيز برای سطح تماس فراهم آورند. نواحی در معرض خطر بالا در بيمارانی که به مدت طولانی به حالت نشسته هستند عبارتند از:

• توبروزيته های ايسکيال
• ستون مهره های کمری
• پاها
• پاشنه ها

نبايد با بالشتکهای حلقوی استفاده کرد زيرا می توانند باعث ايسکمی بافتی شوند. انتخاب نوع بالشتک رويه صندلی، نيازمند مشورت با يک متخصص صلاحيت دار است. برای بيمارانی که موقتا" مجبور به نشستن طولانی مدت بر روی صندلی هستند، بايستی توجه خود را به بالشتکهايی معطوف کنيم که بيشترين ميزان کاهش فشار را برای توبروزيته ايسکيال فراهم نمايند. حمايت و آسايش مناسب و استقرار امتداد بدن در اين افراد، نقشی اساسی دارد. افرادی که توانايی تحرک داشته باشند، هر 20-15 دقيقه يکبار بايستی تغيير وضعيت بدهند. از کسانی که قدرت عضلانی نيم تنه فوقانی آنها کافی است بايد خواسته شود که خود صندلی چرخدار را برانند.
برای استقرار و وضعيت دهی از (( قانون 30 )) استفاده می شود. اين قانون، به اين معنی است که قسمت فوقانی بستر را می توان به ميزان 30 درجه يا کمتر بالا آوريم و تنه بيمار را در هنگام تغيير وضعيت به چپ و راست، در وضعيت چرخش جانباز 30 درجه قرار می دهيم، هر گاه قسمت فوقانی بستر را بيش از 30 درجه بالا آوريم ( برای نمونه، برای غذا خوردن و يا تماشای تلويزيون)، زمان اين تغيير وضعيت را بايد محدود نمود تا اعمال نيروهای کششی و فشاری را به حداقل برسانيم. در وضعيت چرخش جانبی 30 درجه، لگن و شانه های بيمار از حالت درازکش به ميزان 30 درجه چرخانده می شود و از بالش يا حائل های، ابری (فوم) برای استقرار مناسب بيمار استفاده می شود به گونه ای که هيچ فشاری برروی تروکانتر و ياساکروم وارد نشود. در صورت تحمل بيمار می توان وی را در وضعيت درازکش بر روی شکم ( Prone ) نيز مستقر نمود.
روش هايی که برای اصلاح الگوی توزيع فشار در بستر بيماران مطرح ميشود، اکثرا" بر مبنای تئوری کاهش فشار بستر است که در نتيجه منجر به بهبود پرفيوژن بستر مويرگی می گردد. يکی از روشهای پيشرفته ای که بر مبنای اين نظريه، ارائه شده است. استفاده از الگوی ديناميک (مواج) در ساخت تشک های مورد استفاده در زخم بستر است. زيربنای اين الگو، فيزيولوژی طبيعی بدن انسان است. بدن انسان هنگام خواب بطور طبيعی هر 10 دقيقه يک بار ( و بطور متوسط هر 8 تا 12 دقيقه يکبار) حرکت می کند تا خونرسانی در بستر مويرگی در نواحی تحت فشار بهبود پيدا کند. اين دوره های 10 دقيقه ای، مکانيسمی است که در بعضی از تشک های جدید، طراحی و اجرا شده است. اين تشک ها، مجموعه ای از سلولهای حاوی هوا هستند و اين سلولها به صورت يک در ميان پر و خالی می گردند، که سيکل پر و خالی شدن آنها به مدت ده دقيقه، يعنی مشابه فيزيولوژی بدن در حالت طبيعی، تنظيم شده است. اين امر کمک می کند تا حالت فيزيولوژيک از دست رفته بدن در بيماران بستری، دوباره بدست آيد و در نتيجه، فشار مستمر و مداومی که برروی قسمتهای تحت فشار وارد می گردد، برداشته شود. استمرار فشار عامل تخريب لايه های بافتی است و شکستن اين استمرار، رمز موفقيت در درمان زخم بستر می باشد. الگويی که ذکر شد، اقتباسی جالب از فيزيولوژی بدن است و اين اقتباس بدون شک می تواند موفقيت آميز باشد.