shirin71
08-25-2011, 12:13 PM
دكترفريبا ايرجي1 ، دكتر اسداله كياني2 ، دكتر شهرزاد شهيدي3 ، دكتر رامش وهابي4
استاديار گروه پوست، 2-دستيار گروه پوست، 3- استاد يار گروه داخلي، 4-استاد يارگروه آسيب‌شناسي؛ دانشگاه علوم پزشكي اصفهان
زگيل در بيماران پيوندكليه شايع است و شيوع آن از 24% تا 100% گزارش شده است. طيف عفونت با Human Papilloma Virus (HPV) در بيماران پيوند كليه از يك زگيل معمولي تا كارسينوم سلول سنگفرشي Squamous Cell Carcinoma (SCC) متفاوت است. علاوه بر مهار سيستم ايمني، نور ماوراء بنفش نيز ممكن است به صورت يك كوفاكتور در ايجاد بدخيمي‌هاي همراه با عفونت HPV در بيماران پيوند كليه نقش داشته باشد. در اين بيماران، زمان تبديل زگيل به كارسينوم نيز تسريع مي‌شود. در بررسي باليني زگيل در اين بيماران بايد احتياط نمود. هر چند در بيماران بدون نقص ايمني، آسيب‌شناسي زگيل‌هاي معمولي كاملاً قابل پيش‌بيني مي‌باشدولي در بيماران پيوند كليه اين امر صادق نيست(1).
در يك مطالعه كه بر روي 13 بيمار پيوند كليه صورت گرفت، از 59 ضايعه كه نماي باليني آنها زگيل معمولي به نظر مي‌رسيد، بيوپسي به عمل آمد. بررسي پاتولوژي آنها نشان داد كه 18 ضايعه SCC ، نوزده ضايعه زگيل همراه با ديسپلازي و فقط 16 ضايعه زگيل ساده بوده است. بقية ضايعات، آسيب‌شناسي مطابق با اپيدرموديسپلازي وروسيفرم، كراتوزهاي غيراختصاصي و يك مورد هم كارسينوم سلول بازال بوده است. اين مطالعه نشان داد كه ارتباط بين نماي باليني و آسيب‌شناسي ضايعات در بيماران پيوند كليه، ضعيف مي‌باشد(2).
با توجه به اين پيش زمينه، ما نيز تصميم گرفتيم كه آسيب‌شناسي ضايعات با نماي زگيلي را در بيماران پيوند كليه بررسي نمائيم و ميزان تغييرات ديسپلاستيك و يا بدخيمي را در اين ضايعات تعيين نمائيم.
روش اجرا
55 بيمار پيوند كليه كه توسط نفرولوژيست به درمانگاههاي پوست وابسته به دانشگاه علوم پزشكي اصفهان جهت بررسي ضايعات پوستي ارجاع داده شده بودند، از نظر وجود ضايعات زگيلي معاينه شدند.از ضايعات پوستي كه در معاينه نماي زگيلي داشتند، بيوپسي به عمل آمد و جهت بررسي بافتي به آزمايشگاه آسيب‌شناسي فرستاده شد.
يافته‌ها
از 55 بيمار بررسي شده، 17 نفر (9/30%) مبتلا به ضايعات پوستي با نماي زگيلي بودند. از مجموع 50 عدد ضايعه زگيلي كه در اين بيماران بيوپسي شد، 47 عدد (94%) در آسيب‌شناسي زگيل معمولي ، 3 عدد (6%) زگيل همراه با ديسپلازي گزارش شد. موردي از تغييرات بدخيمي در پاتولوژي هيچيك از ضايعات گزارش نشد. مدت زمان پيوند 1 ماه تا حداكثر 10 سال و بطور متوسط 49 ماه (كمتر از 5 سال) بود. تمام بيماران تحت درمان با داروهاي مهاركنندة سيستم ايمني شامل پردنيزولون، سيكلوسپورين و آزاتيوپرين بودند.
بحث
عليرغم مطالعه مشابه قبلي در اين زمينه كه در آن تعداد موارد ديسپلازي و بدخيمي، درصد قابل توجهي از ضايعات با نماي زگيلي را در بيماران پيوند كليه تشكيل داده است، در اين‌مطالعه دراكثرموارد (94%)، آسيب‌شناسي ضايعاتي كه نماي باليني آنها زگيل معمولي بود، مطابقت با نماي باليني آنها داشت. فقط در 6% موارد، ديسپلازي همراه وجود داشته و موردي نيز از بدخيمي گزارش نشد.
در بيماران پيوند عضو، با فاصله كمي بعد از پيوند، زگيل ايجاد مي‌شود و در 5 سال بعد از پيوند، تا 90% بيماران مبتلا به زگيل مي‌باشند(3). به طور كلي شيوع زگيل در بيماران پيوند كليه از 24 تا 100 درصد گزارش شده است(1). در ايجاد سرطانهاي پوست در بيماران پيوند كليه، HPV را دخيل مي‌دانند. در يك مطالعه DNA ويروس HPV از گروه ايجادكننده اپيدرموديسپلازي و روسيفرم را در بيوپسي ضايعات پيش بدخيم و سرطانهاي پوستي غيرملانومايي در بيماران پيوند كليه، رديابي كرده‌اند(4)، همچنين بسياري از ضايعات پيش بدخيم و بدخيم مخاط دهان در بيماران پيوند عضو، همراه با وجود HPV بوده است(5). نقش HPV حتي در ايجاد ضايعات بدخيم پوستي در بيماران بدون نقص ايمني نيز مطرح است(6).
به هرحال ، نقش HPV در اتيولوژي كارسينوم در جا و مهاجم ناحيه تناسلي به خوبي اثبات شده است. ولي نقش احتمالي HPV در اتيولوژي سرطانهاي پوستي غيرملانومايي كه به صورت نسبتاً شايع در بيماران پيوند كليه ديده مي‌شود، تا اين اواخر كاملاً شناخته نشده بود. اين امر به خاطر نبودن سيستم‌هاي رديابي حساس انواع HPV در ضايعات پيش بدخيم و بدخيم بوده است. ولي با روشهاي جديد از جمله PCR نقش HPV در سرطانهاي پوستي غيرملانومايي، بيشتر شناخته شده است(7). حتي در موهاي كنده شده از بيماران پيوند كليه نيز ميزان انواع HPV عامل اپيدرموديسپلازي و روسيفورم، بيشتر از ميزان آن در افراد سالم داوطلب بوده است(8). اكنون HPV در ايجاد سرطانهاي پوستي در بيماران پيوند كليه، به شدت مطرح است(9). يافتنDNA ويروس پاپيلوماي انساني در سرطانهاي پوستي غيرملانومايي در اين بيماران، اين نقش را تأييد مي‌كند(10).
در ايجاد زگيل در بيماران پيوند كليه، رژيم دارويي نيز مؤثر مي‌باشد. در يك مطالعه، سه رژيم درماني متفاوت از داروهاي مهاركننده سيستم ايمني در بيماران پيوند كليه در رابطه با ايجاد زگيل در اين بيماران بررسي شد. پردنيزولون+ آزاتيوپرين (PA) ، پردنيزولون+ آزاتيوپرين+ سيكلوسپورين(PAC) و پردنيزولون+ سيكلوسپورين(PC) سه رژيم درماني متفاوت بررسي شده بودند. در اين مطالعه نشان داده شد كه در گروه تحت درمان با رژيم PAC و PC در مقايسه با گروه تحت درمان با رژيم PA ، زگيل زودتر ايجاد شده است. در 2 بيمار، بررسي آسيب‌شناسي ضايعه زگيلي، تغييرات بدخيمي را نشان داد(11).
همگي بيماران بررسي شده در اين مطالعه، حداقل درمقطعي از زمان، تحت درمان با رژيم سه دارويي پردنيزولون+سيكلوسپورين+ آزاتيوپرين بودهاند. ولي آسيب‌شناسي هيچيك از ضايعات زگيلي تغييرات بدخيمي و ترانسفورماسيون نئوپلاستيك را نشان نداد و فقط در سه مورد، تغييرات ديسپلاستيك گزارش شد.
ميزان زگيل و سرطانهاي پوستي غيرملانومايي با مدت زمان پيوند نسبت مستقيم دارد و با افزايش اين زمان ميزان ضايعات زگيلي و سرطانهاي پوستي غيرملانومايي نيز در اين بيماران افزايش مي‌يابد. در يك مطالعه، 40% بيماران پيوند كليه كه بيش از 9 سال از مدت پيوند آنها مي‌گذشته است، مبتلا به سرطانهاي پوستي غيرملانومايي بودهاند(12). متوسط زمان پيوند در بيماراني كه در مطالعه ما بررسي شدند، 49ماه (كمتر از 5 سال) بوده است كه شايد اين امر توجيه كننده عدم تغييرات بدخيمي و شيوع كم تغييرات ديسپلاستيك درآسيب‌شناسي ضايعات زگيلي‌اين بيماران باشد.
به جز مدت زمان مهار سيستم ايمني، سايرعواملي كه همراه با افزايش خطر SCC و BCC در بيماران پيوند كليه مي‌باشد عبارتند از : سن بالاي بيمار هنگام پيوند، وجود كراتوزآكتينيك، جنس مرد و شغل بيرون از خانه. شرح حال مصرف تنباكو با خطر ايجاد SCC همراه مي‌باشد(13).
به هر حال با توجه به شيوع نسبتاً بالاي زگيل در بيماران پيوند كليه، شناخته شدن نقش HPV در ايجاد سرطانهاي پوستي غيرملانومايي در اين بيماران، اينكه هميشه از روي ظاهر باليني ضايعات نمي‌توان تغييرات آسيب‌شناسي آنها را خصوصاً در موارديكه مدت زمان زيادي از پيوند گذشته باشد پيش‌بيني نمود، آموزش مداوم بيمار در رابطه بامعاينه پوست به طور منظم ضروري مي‌باشد. در موارديكه خطر ايجاد بدخيمي پوستي در بيمار بالا مي‌باشد (مثل شغل خارج از خانه و ضايعات بدخيم قبلي)، معاينه منظم پوست و آموزش بيمار در مورد استفاده از ضدآفتاب‌ها و محافظت از نور آفتاب امري بسيار ضروري مي‌باشد(14).
منابع
استاديار گروه پوست، 2-دستيار گروه پوست، 3- استاد يار گروه داخلي، 4-استاد يارگروه آسيب‌شناسي؛ دانشگاه علوم پزشكي اصفهان
زگيل در بيماران پيوندكليه شايع است و شيوع آن از 24% تا 100% گزارش شده است. طيف عفونت با Human Papilloma Virus (HPV) در بيماران پيوند كليه از يك زگيل معمولي تا كارسينوم سلول سنگفرشي Squamous Cell Carcinoma (SCC) متفاوت است. علاوه بر مهار سيستم ايمني، نور ماوراء بنفش نيز ممكن است به صورت يك كوفاكتور در ايجاد بدخيمي‌هاي همراه با عفونت HPV در بيماران پيوند كليه نقش داشته باشد. در اين بيماران، زمان تبديل زگيل به كارسينوم نيز تسريع مي‌شود. در بررسي باليني زگيل در اين بيماران بايد احتياط نمود. هر چند در بيماران بدون نقص ايمني، آسيب‌شناسي زگيل‌هاي معمولي كاملاً قابل پيش‌بيني مي‌باشدولي در بيماران پيوند كليه اين امر صادق نيست(1).
در يك مطالعه كه بر روي 13 بيمار پيوند كليه صورت گرفت، از 59 ضايعه كه نماي باليني آنها زگيل معمولي به نظر مي‌رسيد، بيوپسي به عمل آمد. بررسي پاتولوژي آنها نشان داد كه 18 ضايعه SCC ، نوزده ضايعه زگيل همراه با ديسپلازي و فقط 16 ضايعه زگيل ساده بوده است. بقية ضايعات، آسيب‌شناسي مطابق با اپيدرموديسپلازي وروسيفرم، كراتوزهاي غيراختصاصي و يك مورد هم كارسينوم سلول بازال بوده است. اين مطالعه نشان داد كه ارتباط بين نماي باليني و آسيب‌شناسي ضايعات در بيماران پيوند كليه، ضعيف مي‌باشد(2).
با توجه به اين پيش زمينه، ما نيز تصميم گرفتيم كه آسيب‌شناسي ضايعات با نماي زگيلي را در بيماران پيوند كليه بررسي نمائيم و ميزان تغييرات ديسپلاستيك و يا بدخيمي را در اين ضايعات تعيين نمائيم.
روش اجرا
55 بيمار پيوند كليه كه توسط نفرولوژيست به درمانگاههاي پوست وابسته به دانشگاه علوم پزشكي اصفهان جهت بررسي ضايعات پوستي ارجاع داده شده بودند، از نظر وجود ضايعات زگيلي معاينه شدند.از ضايعات پوستي كه در معاينه نماي زگيلي داشتند، بيوپسي به عمل آمد و جهت بررسي بافتي به آزمايشگاه آسيب‌شناسي فرستاده شد.
يافته‌ها
از 55 بيمار بررسي شده، 17 نفر (9/30%) مبتلا به ضايعات پوستي با نماي زگيلي بودند. از مجموع 50 عدد ضايعه زگيلي كه در اين بيماران بيوپسي شد، 47 عدد (94%) در آسيب‌شناسي زگيل معمولي ، 3 عدد (6%) زگيل همراه با ديسپلازي گزارش شد. موردي از تغييرات بدخيمي در پاتولوژي هيچيك از ضايعات گزارش نشد. مدت زمان پيوند 1 ماه تا حداكثر 10 سال و بطور متوسط 49 ماه (كمتر از 5 سال) بود. تمام بيماران تحت درمان با داروهاي مهاركنندة سيستم ايمني شامل پردنيزولون، سيكلوسپورين و آزاتيوپرين بودند.
بحث
عليرغم مطالعه مشابه قبلي در اين زمينه كه در آن تعداد موارد ديسپلازي و بدخيمي، درصد قابل توجهي از ضايعات با نماي زگيلي را در بيماران پيوند كليه تشكيل داده است، در اين‌مطالعه دراكثرموارد (94%)، آسيب‌شناسي ضايعاتي كه نماي باليني آنها زگيل معمولي بود، مطابقت با نماي باليني آنها داشت. فقط در 6% موارد، ديسپلازي همراه وجود داشته و موردي نيز از بدخيمي گزارش نشد.
در بيماران پيوند عضو، با فاصله كمي بعد از پيوند، زگيل ايجاد مي‌شود و در 5 سال بعد از پيوند، تا 90% بيماران مبتلا به زگيل مي‌باشند(3). به طور كلي شيوع زگيل در بيماران پيوند كليه از 24 تا 100 درصد گزارش شده است(1). در ايجاد سرطانهاي پوست در بيماران پيوند كليه، HPV را دخيل مي‌دانند. در يك مطالعه DNA ويروس HPV از گروه ايجادكننده اپيدرموديسپلازي و روسيفرم را در بيوپسي ضايعات پيش بدخيم و سرطانهاي پوستي غيرملانومايي در بيماران پيوند كليه، رديابي كرده‌اند(4)، همچنين بسياري از ضايعات پيش بدخيم و بدخيم مخاط دهان در بيماران پيوند عضو، همراه با وجود HPV بوده است(5). نقش HPV حتي در ايجاد ضايعات بدخيم پوستي در بيماران بدون نقص ايمني نيز مطرح است(6).
به هرحال ، نقش HPV در اتيولوژي كارسينوم در جا و مهاجم ناحيه تناسلي به خوبي اثبات شده است. ولي نقش احتمالي HPV در اتيولوژي سرطانهاي پوستي غيرملانومايي كه به صورت نسبتاً شايع در بيماران پيوند كليه ديده مي‌شود، تا اين اواخر كاملاً شناخته نشده بود. اين امر به خاطر نبودن سيستم‌هاي رديابي حساس انواع HPV در ضايعات پيش بدخيم و بدخيم بوده است. ولي با روشهاي جديد از جمله PCR نقش HPV در سرطانهاي پوستي غيرملانومايي، بيشتر شناخته شده است(7). حتي در موهاي كنده شده از بيماران پيوند كليه نيز ميزان انواع HPV عامل اپيدرموديسپلازي و روسيفورم، بيشتر از ميزان آن در افراد سالم داوطلب بوده است(8). اكنون HPV در ايجاد سرطانهاي پوستي در بيماران پيوند كليه، به شدت مطرح است(9). يافتنDNA ويروس پاپيلوماي انساني در سرطانهاي پوستي غيرملانومايي در اين بيماران، اين نقش را تأييد مي‌كند(10).
در ايجاد زگيل در بيماران پيوند كليه، رژيم دارويي نيز مؤثر مي‌باشد. در يك مطالعه، سه رژيم درماني متفاوت از داروهاي مهاركننده سيستم ايمني در بيماران پيوند كليه در رابطه با ايجاد زگيل در اين بيماران بررسي شد. پردنيزولون+ آزاتيوپرين (PA) ، پردنيزولون+ آزاتيوپرين+ سيكلوسپورين(PAC) و پردنيزولون+ سيكلوسپورين(PC) سه رژيم درماني متفاوت بررسي شده بودند. در اين مطالعه نشان داده شد كه در گروه تحت درمان با رژيم PAC و PC در مقايسه با گروه تحت درمان با رژيم PA ، زگيل زودتر ايجاد شده است. در 2 بيمار، بررسي آسيب‌شناسي ضايعه زگيلي، تغييرات بدخيمي را نشان داد(11).
همگي بيماران بررسي شده در اين مطالعه، حداقل درمقطعي از زمان، تحت درمان با رژيم سه دارويي پردنيزولون+سيكلوسپورين+ آزاتيوپرين بودهاند. ولي آسيب‌شناسي هيچيك از ضايعات زگيلي تغييرات بدخيمي و ترانسفورماسيون نئوپلاستيك را نشان نداد و فقط در سه مورد، تغييرات ديسپلاستيك گزارش شد.
ميزان زگيل و سرطانهاي پوستي غيرملانومايي با مدت زمان پيوند نسبت مستقيم دارد و با افزايش اين زمان ميزان ضايعات زگيلي و سرطانهاي پوستي غيرملانومايي نيز در اين بيماران افزايش مي‌يابد. در يك مطالعه، 40% بيماران پيوند كليه كه بيش از 9 سال از مدت پيوند آنها مي‌گذشته است، مبتلا به سرطانهاي پوستي غيرملانومايي بودهاند(12). متوسط زمان پيوند در بيماراني كه در مطالعه ما بررسي شدند، 49ماه (كمتر از 5 سال) بوده است كه شايد اين امر توجيه كننده عدم تغييرات بدخيمي و شيوع كم تغييرات ديسپلاستيك درآسيب‌شناسي ضايعات زگيلي‌اين بيماران باشد.
به جز مدت زمان مهار سيستم ايمني، سايرعواملي كه همراه با افزايش خطر SCC و BCC در بيماران پيوند كليه مي‌باشد عبارتند از : سن بالاي بيمار هنگام پيوند، وجود كراتوزآكتينيك، جنس مرد و شغل بيرون از خانه. شرح حال مصرف تنباكو با خطر ايجاد SCC همراه مي‌باشد(13).
به هر حال با توجه به شيوع نسبتاً بالاي زگيل در بيماران پيوند كليه، شناخته شدن نقش HPV در ايجاد سرطانهاي پوستي غيرملانومايي در اين بيماران، اينكه هميشه از روي ظاهر باليني ضايعات نمي‌توان تغييرات آسيب‌شناسي آنها را خصوصاً در موارديكه مدت زمان زيادي از پيوند گذشته باشد پيش‌بيني نمود، آموزش مداوم بيمار در رابطه بامعاينه پوست به طور منظم ضروري مي‌باشد. در موارديكه خطر ايجاد بدخيمي پوستي در بيمار بالا مي‌باشد (مثل شغل خارج از خانه و ضايعات بدخيم قبلي)، معاينه منظم پوست و آموزش بيمار در مورد استفاده از ضدآفتاب‌ها و محافظت از نور آفتاب امري بسيار ضروري مي‌باشد(14).
منابع