shirin71
08-25-2011, 12:13 PM
دكتر منصور شعلة ور- دكتر ليلا صالحي زاده
دانشيار گروه داخلي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان دستيار گروه داخلي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان
اوّلين مرتبه در سال 1339 گزارش بيماراني با درد آنژين صدري همراه با آنژيوگرافي طبيعي عروق كرونر مورد توجه قرار گرفت(1و2). در مطالعات اوّليه معلوم گرديد اين گونه بيماران اغلب زن بوده و درد آنژين صدري آنان اكثراً همراه با تغييرات ايسكمي بر روي الكتروكارديوگرام و يا حين تست ورزش مي‌باشد. درد طولاني اغلب به داروهاي ضد ايسكمي پاسخ سريع ندارد. نام سندرم ايكس در سال 1352 به اين بيماران اطلاق گرديد(3).
70 درصد اين بيماران را خانمها تشكيل مي‌دهند، سن متوسط آنان حدود 50 سال مي‌باشد. درد سينه گر چه ممكن است به صورت آنژين كلاسيك نباشد ولي در اكثر بيماران با فعاليت افزايش يافته و اغلب طولاني بوده و معمولاً با علائم همراه نظير تعريق شديد نمي‌باشد(4). وجود تغييرات ايسكمي در تست ورزش يكي از علائم برجسته اين بيماري است. اين علامت در بيش از 50 درصد بيماران ديده شده است(5).
گر چه در مطالعة ديگري اين رقم تا 75 درصد گزارش شده است(6) ولي تا آنجا كه نويسنده اطلاع دارد صحت و حساسيت تست ورزش در اين بيماران مورد مطالعه قرار نگرفته است. با اطلاع به اينكه تاليوم پرفيوژن مي‌تواند اطلاعات مفيدي از وجود ايسكمي ميوكارد را نشان دهد(7) بنابراين، در اين مطالعه تعدادي بيمار تحت عنوان سندرم ايكس همراه با داشتن نتايج تست ورزش مورد مطالعه با تاليوم پرفيوژن اسكن ميوكارد قرار گرفتند و نتايج اين دو تست با هم مقايسه شدند.
روشها
در يك مطالعة توصيفي گذشته‌نگر از مهرماه سال 1378 تا پايان بهمن 79، از يك هزار بيمار كه با روش Judkins (8) و در شرايط معمولي مورد آنژيوگرافي كرونر و تزريق مادة حاجب در بطن چپ قرار گرفته بودند، 170 مورد بعد از حذف بيماران با هيپرتانسيون، كارديوميوپاتي و ضايعات مزمن دريچه‌هاي قلب، ناهنجاريهاي مادرزادي قلب و بيماران با ناراحتي گوارشي و سايكولوژيك اثبات شده با استفاده از معاينه فيزيكي و اكوكارديوگرافي با آنژيوگرافي طبيعي كرونر انتخاب شدند. ميانگين سني بيماران 12 52 سال مي‌باشد كه تعداد 115 نفر زن و 55 نفر مرد بودند. قبل از انجام آنژيوگرافي الكتروكارديوگرام و تست ورزش با روش Bruce (9) انجام و لزوم انجام تاليوم اسكن براي رسيدن به تشخيص قطعي‌تر به بيماران توضيح داده شد. هر دو گروه توسط يك نفر متخصص مربوطه با روش Exercis thallium myocardial perfusion و SPECT ( Single Photon Emission Cumputed Tomography ) مورد انجام تاليوم اسكن قرار گرفتند. براي شخص آزمايش كننده گروه بيماران نامشخص بود. سپس نتايج به دست آمده در هر دو گروه از نظر آماري با هم مقايسه گرديد. مقدار P با روش Chi-Square و با روشهاي آمار توصيفي با محاسبة درصدها، محاسبة احتمال شرطي، اختصاصي بودن و حساسيت تست ورزش محاسبه گرديد.
نتايج
طبيعي بودن آنژيوگرافي كرونر با بررسي فيلم آنژيوگرافي كه عملاً توسط دو نفر متخصص قلب رؤيت شده بود، تأييد گرديد. ميزان درصد اجكشن فركشن ( EF ) 60 درصد زيادتر بود. تغييرات دپرشن قطعة ST مبني بر وجود ايسكمي با تست ورزش و يا بر روي الكتروكارديوگرام حداقل به ميزان يك ميلي‌متر يا بيشتر به عنوان ايسكمي تعيين شد كه در (57 درصد) 98 بيمار گروه اوّل مثبت بود و در (43 درصد) 72 بيمار گروه دوم علائمي از ايسكمي مشاهده نشد. بررسي نتايج تاليوم اسكن وجود درجاتي از ايسكمي را در (87 درصد) 85 نفر از بيماران گروه اوّل نشان مي‌داد و فقط در (10 درصد) 8 نفر از گروه دوم علائم ايسكمي با اين تست مشخص گرديد. مقايسه نتايج آماري در گروه اوّل نسبت به گروه دوم با ارزش بود (001 P< ). علاوه بر آن، با استفاده از روشهاي آمار توصيفي، محاسبة درصدها و محاسبة احتمال شرطي، اختصاصي بودن تست ورزش به تنهايي به ميزان 85 درصد و حساسيت 83 درصد به دست آمد. ارزش پيشگويي كننده مثبت تست ورزش 88 درصد و منفي 82 درصد بود در حالي كه اين ارقام براي الكتروكارديوگرام و يا تست ورزش مثبت 92 درصد و 84 درصد به ترتيب براي حساسيت و اختصاصي بودن به دست آمد. همين طور محاسبات آماري ارزش پيشگويي كننده ( P ) به صورت مثبت 86 درصد و منفي 89 درصد در گروه اوّل را نشان مي‌دهد.
بحث
يكي از نشانه‌هاي برجستة سندرم ايكس، دپرشن قطعة ST ايسكميك در تست ورزش در غياب بيماري عروق كرونر اپيكارديال و غالباً يكي از كرايترياها براي تشخيص آن مي‌باشد. در بسياري از مقالات سندرم ايكس واقعي را همان بيماران با آنژين و نرمال كرونري آنژيوگرام با تست ورزش مثبت مطرح مي‌نمايند، به طوري كه در بيش از 50 درصد بيماران مطالعه شده تست ورزش مثبت مي‌باشد(5و10).
ابنرماليتي تاليوم پرفيوژن بطور شايعي در بيماران با درد سينه و نرمال كرونري آنژيوگرام مشاهده شده ولي تا به حال هيچ رابطة ثابتي در ميان وجود و اندازة نقص اسكن و مثبت يا منفي بودن تست ورزش ذكر نشده است(7). همان طور كه در نتايج گفته شد، تست ورزش (با استفاده از تاليوم اسكن) در آشكارسازي ايسكمي از حساسيت (83 درصد) و ويژگي (85 درصد) برخوردار مي‌باشد و اين حساسيت و ويژگي، زماني كه با تغييرات ايسكمي ST در الكتروكارديوگرام همراه شود، افزايش مي‌يابد (به ترتيب 92 درصد و 84 درصد).
به علاوه، تست ورزش و يا الكتروكارديوگرام ارزش پيشگويي كنندة بالاي مثبت و منفي در ارتباط با وجود يا غياب ايسكمي دارد به طوري كه نزديك به تمام افرادي كه داراي تست ورزش و يا الكتروكارديوگرام مثبت هستند، واقعاً ايسكمي دارند و نزديك به تمام افرادي كه تست ورزش و الكتروكارديوگرام منفي دارند واقعاً بدون ايسكمي مي‌باشند.
با توجه به ارزان بودن و اتلاف وقت كمتر در انجام الكتروكارديوگرام و تست ورزش و سنگين بودن هزينه تاليوم اسكن و اتلاف وقت بسيار در انجام آن و با توجه به نتايج مهم گرفته شده در بالا، در بيماران با درد آنژين صدري و آنژيوگرام كرونر طبيعي عروق كرونر، الكتروكارديوگرام و يا تست ورزش مثبت مي‌تواند گوياي اشكال در پرفيوژن عضلة قلب بوده و مبناي تشيخص سندرم ايكس باشد.
دانشيار گروه داخلي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان دستيار گروه داخلي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان
اوّلين مرتبه در سال 1339 گزارش بيماراني با درد آنژين صدري همراه با آنژيوگرافي طبيعي عروق كرونر مورد توجه قرار گرفت(1و2). در مطالعات اوّليه معلوم گرديد اين گونه بيماران اغلب زن بوده و درد آنژين صدري آنان اكثراً همراه با تغييرات ايسكمي بر روي الكتروكارديوگرام و يا حين تست ورزش مي‌باشد. درد طولاني اغلب به داروهاي ضد ايسكمي پاسخ سريع ندارد. نام سندرم ايكس در سال 1352 به اين بيماران اطلاق گرديد(3).
70 درصد اين بيماران را خانمها تشكيل مي‌دهند، سن متوسط آنان حدود 50 سال مي‌باشد. درد سينه گر چه ممكن است به صورت آنژين كلاسيك نباشد ولي در اكثر بيماران با فعاليت افزايش يافته و اغلب طولاني بوده و معمولاً با علائم همراه نظير تعريق شديد نمي‌باشد(4). وجود تغييرات ايسكمي در تست ورزش يكي از علائم برجسته اين بيماري است. اين علامت در بيش از 50 درصد بيماران ديده شده است(5).
گر چه در مطالعة ديگري اين رقم تا 75 درصد گزارش شده است(6) ولي تا آنجا كه نويسنده اطلاع دارد صحت و حساسيت تست ورزش در اين بيماران مورد مطالعه قرار نگرفته است. با اطلاع به اينكه تاليوم پرفيوژن مي‌تواند اطلاعات مفيدي از وجود ايسكمي ميوكارد را نشان دهد(7) بنابراين، در اين مطالعه تعدادي بيمار تحت عنوان سندرم ايكس همراه با داشتن نتايج تست ورزش مورد مطالعه با تاليوم پرفيوژن اسكن ميوكارد قرار گرفتند و نتايج اين دو تست با هم مقايسه شدند.
روشها
در يك مطالعة توصيفي گذشته‌نگر از مهرماه سال 1378 تا پايان بهمن 79، از يك هزار بيمار كه با روش Judkins (8) و در شرايط معمولي مورد آنژيوگرافي كرونر و تزريق مادة حاجب در بطن چپ قرار گرفته بودند، 170 مورد بعد از حذف بيماران با هيپرتانسيون، كارديوميوپاتي و ضايعات مزمن دريچه‌هاي قلب، ناهنجاريهاي مادرزادي قلب و بيماران با ناراحتي گوارشي و سايكولوژيك اثبات شده با استفاده از معاينه فيزيكي و اكوكارديوگرافي با آنژيوگرافي طبيعي كرونر انتخاب شدند. ميانگين سني بيماران 12 52 سال مي‌باشد كه تعداد 115 نفر زن و 55 نفر مرد بودند. قبل از انجام آنژيوگرافي الكتروكارديوگرام و تست ورزش با روش Bruce (9) انجام و لزوم انجام تاليوم اسكن براي رسيدن به تشخيص قطعي‌تر به بيماران توضيح داده شد. هر دو گروه توسط يك نفر متخصص مربوطه با روش Exercis thallium myocardial perfusion و SPECT ( Single Photon Emission Cumputed Tomography ) مورد انجام تاليوم اسكن قرار گرفتند. براي شخص آزمايش كننده گروه بيماران نامشخص بود. سپس نتايج به دست آمده در هر دو گروه از نظر آماري با هم مقايسه گرديد. مقدار P با روش Chi-Square و با روشهاي آمار توصيفي با محاسبة درصدها، محاسبة احتمال شرطي، اختصاصي بودن و حساسيت تست ورزش محاسبه گرديد.
نتايج
طبيعي بودن آنژيوگرافي كرونر با بررسي فيلم آنژيوگرافي كه عملاً توسط دو نفر متخصص قلب رؤيت شده بود، تأييد گرديد. ميزان درصد اجكشن فركشن ( EF ) 60 درصد زيادتر بود. تغييرات دپرشن قطعة ST مبني بر وجود ايسكمي با تست ورزش و يا بر روي الكتروكارديوگرام حداقل به ميزان يك ميلي‌متر يا بيشتر به عنوان ايسكمي تعيين شد كه در (57 درصد) 98 بيمار گروه اوّل مثبت بود و در (43 درصد) 72 بيمار گروه دوم علائمي از ايسكمي مشاهده نشد. بررسي نتايج تاليوم اسكن وجود درجاتي از ايسكمي را در (87 درصد) 85 نفر از بيماران گروه اوّل نشان مي‌داد و فقط در (10 درصد) 8 نفر از گروه دوم علائم ايسكمي با اين تست مشخص گرديد. مقايسه نتايج آماري در گروه اوّل نسبت به گروه دوم با ارزش بود (001 P< ). علاوه بر آن، با استفاده از روشهاي آمار توصيفي، محاسبة درصدها و محاسبة احتمال شرطي، اختصاصي بودن تست ورزش به تنهايي به ميزان 85 درصد و حساسيت 83 درصد به دست آمد. ارزش پيشگويي كننده مثبت تست ورزش 88 درصد و منفي 82 درصد بود در حالي كه اين ارقام براي الكتروكارديوگرام و يا تست ورزش مثبت 92 درصد و 84 درصد به ترتيب براي حساسيت و اختصاصي بودن به دست آمد. همين طور محاسبات آماري ارزش پيشگويي كننده ( P ) به صورت مثبت 86 درصد و منفي 89 درصد در گروه اوّل را نشان مي‌دهد.
بحث
يكي از نشانه‌هاي برجستة سندرم ايكس، دپرشن قطعة ST ايسكميك در تست ورزش در غياب بيماري عروق كرونر اپيكارديال و غالباً يكي از كرايترياها براي تشخيص آن مي‌باشد. در بسياري از مقالات سندرم ايكس واقعي را همان بيماران با آنژين و نرمال كرونري آنژيوگرام با تست ورزش مثبت مطرح مي‌نمايند، به طوري كه در بيش از 50 درصد بيماران مطالعه شده تست ورزش مثبت مي‌باشد(5و10).
ابنرماليتي تاليوم پرفيوژن بطور شايعي در بيماران با درد سينه و نرمال كرونري آنژيوگرام مشاهده شده ولي تا به حال هيچ رابطة ثابتي در ميان وجود و اندازة نقص اسكن و مثبت يا منفي بودن تست ورزش ذكر نشده است(7). همان طور كه در نتايج گفته شد، تست ورزش (با استفاده از تاليوم اسكن) در آشكارسازي ايسكمي از حساسيت (83 درصد) و ويژگي (85 درصد) برخوردار مي‌باشد و اين حساسيت و ويژگي، زماني كه با تغييرات ايسكمي ST در الكتروكارديوگرام همراه شود، افزايش مي‌يابد (به ترتيب 92 درصد و 84 درصد).
به علاوه، تست ورزش و يا الكتروكارديوگرام ارزش پيشگويي كنندة بالاي مثبت و منفي در ارتباط با وجود يا غياب ايسكمي دارد به طوري كه نزديك به تمام افرادي كه داراي تست ورزش و يا الكتروكارديوگرام مثبت هستند، واقعاً ايسكمي دارند و نزديك به تمام افرادي كه تست ورزش و الكتروكارديوگرام منفي دارند واقعاً بدون ايسكمي مي‌باشند.
با توجه به ارزان بودن و اتلاف وقت كمتر در انجام الكتروكارديوگرام و تست ورزش و سنگين بودن هزينه تاليوم اسكن و اتلاف وقت بسيار در انجام آن و با توجه به نتايج مهم گرفته شده در بالا، در بيماران با درد آنژين صدري و آنژيوگرام كرونر طبيعي عروق كرونر، الكتروكارديوگرام و يا تست ورزش مثبت مي‌تواند گوياي اشكال در پرفيوژن عضلة قلب بوده و مبناي تشيخص سندرم ايكس باشد.